Befunderhebungsfehler – Nichtabklärung einer Blutgerinnungsstörung grober Behandlungsfehler

Befunderhebungsfehler – Nichtabklärung einer Blutgerinnungsstörung grober Behandlungsfehler

Befunderhebungsfehler – Nichtabklärung einer Blutgerinnungsstörung grober Behandlungsfehler

Oberlandesgericht Hamm

Az.: 26 U 115/11

Urteil vom 21.03.2014

Leitsätze:

Es stellt einen sogen. Befunderhebungsfehler dar, wenn vor einer Operation (Hüftimplantation) eine Blutgerinnungsstörung nicht abgeklärt wird, obwohl die anamnestischen Angaben und die pathologischen Blutwerte hierzu Veranlassung geben.

Wird eine Blutungsstörung präoperativ nicht behandelt, ist das ein grober Behandlungsfehler, weil dies aus objektiver Sicht nicht verständlich ist und einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Zugunsten der Patientin greift dann eine Beweislastumkehr. Der behandelnde Arzt trägt die Beweislast dafür, dass der Schaden auch bei einer zweckmäßigen Alternativbehandlung – präoperative Befunderhebung und Gerinnungstherapie – eingetreten wäre.

Die Berufung der Beklagten gegen das am 11. Mai 2011 verkündete Urteil der 6. Zivilkammer des Landgerichts Bochum wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten der Berufungsinstanz.

Das angefochtene Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung von 110 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in dieser Höhe leistet.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

Die Klägerin macht als gesetzliche Krankenkasse ihres Mitglieds E, geb. am #.##.####, Schadensersatzansprüche aus übergegangenem Recht wegen eines ärztlichen Behandlungsfehlers geltend.

Die Versicherte der Klägerin leidet an einer Gerinnungsstörung (erworbene Faktor-VIII-Hemmkörper-Hämophilie) und der Autoimmunkrankheit „Systemischer Lupus-Eythematodes“ (SLE). Der SLE war vor der streitgegenständlichen Behandlung bereits im September 2005 in einem anderen Krankenhaus behandelt worden. Im November 2005 ließ die Versicherte im Krankenhaus der Beklagten eine Hüftgelenksoperation durchführen, bei der eine Endototalprothese implantiert wurde. Postoperativ kam es zu schweren Nachblutungen, da präoperativ von der Beklagten die Gerinnungsstörung weder diagnostiziert noch therapiert worden war. Die Versicherte musste wegen der Nachblutungen mit zahlreichen kostenintensiven Behandlungen stationär und auch intensivmedizinisch versorgt werden.

Die Klägerin hat den Ersatz der Behandlungskosten, abzüglich der Kosten für die Hüftoperation, i.H.v. 618.798,69 EUR sowie die Feststellung der Ersatzpflicht für künftige Schäden und den Ersatz vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten mit der Begründung geltend gemacht, die Beklagte habe fehlerhaft die Gerinnungsstörung der Versicherten der Klägerin nicht diagnostiziert und behandelt. Aus diesem Grunde seien  kostenintensive Krankenhausaufenthalte erforderlich geworden.

Nach Einholung eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen Dr. D nebst mündlicher Erläuterung ist die Beklagte durch die angefochtene Entscheidung unter Abweisung der weitergehenden Klage verurteilt worden, an die Klägerin Schadensersatz aus übergegangenem Recht in Höhe von 588.798,69 EUR nebst Zinsen sowie 5.907,16 EUR außergerichtliche Kosten der Rechtsverfolgung zu zahlen. Ferner hat das Landgericht die Ersatzpflicht für künftige Schäden festgestellt. Zur Begründung hat das Landgericht ausgeführt, aufgrund der durchgeführten Beweisaufnahme stehe fest, dass die Versicherte der Klägerin vor Durchführung des operativen Eingriffs vom 4.11.2005 grob fehlerhaft behandelt worden sei, weil die Gerinnungsstörung nicht erkannt und therapiert worden sei. Dadurch sei es zu einer schweren Nachblutung mit entsprechenden Folgen gekommen, die umfangreiche und kostenintensive Nachbehandlungen notwendig gemacht hätten. Aufgrund des im Rahmen der haftungsausfüllenden Kausalität geltenden § 287 ZPO sei davon auszugehen, dass durch die unterlassene Befunderhebung Kosten in Höhe von insgesamt 618.798,69 € verursacht worden seien. Nach den Grundsätzen des rechtmäßigen Alternativverhaltens seien hiervon geschätzte 30.000 € abzuziehen, die für eine dreistufige Therapie zur vorherigen Behandlung der Hemmkörper-Hämophilie der Versicherten der Klägerin ohnehin angefallen wären. Die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens zur Klärung der Frage, ob die bei der Versicherungsnehmerin bestehende Autoimmunerkrankung „Systemischer Lupus-Eythematodes“ (SLE) als Begleiterkrankung Einfluss auf die Behandlung und die Prognose gehabt hätte, sei nicht geboten gewesen, da dieses nach den Erläuterungen des Sachverständigen Dr. D wegen der Seltenheit der Erkrankung voraussichtlich keine neuen Erkenntnisse erbracht hätte. Wegen der weiteren Feststellungen wird auf die angefochtene Entscheidung Bezug genommen.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten, die sich – ohne die Feststellung des Behandlungsfehlers und die Feststellung der Ersatzpflicht für künftige Schäden anzugreifen – lediglich gegen die Verurteilung der Höhe nach wendet. Die Beklagte führt zur Begründung aus, das Landgericht habe ihren Beweisantritt zur Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens fehlerhaft übergangen, wobei es sich auf bloße Vermutungen berufen habe. Das Gutachten hätte jedoch ergeben, dass sämtliche Kosten im Hinblick auf die Schwierigkeiten der Behandlung der bei der Versicherten vorliegenden Hemmkörper-Hämophilie in Verbindung mit dem SLE angefallen wären. Bereits nach den Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen wäre ein wesentlicher Teil der Behandlungskosten auch bei ordnungsgemäßer Behandlung vor Durchführung der Operation „sowieso“ entstanden. Die Kostenschätzung unter Abzug von lediglich 30.000 EUR sei unangemessen.

Die Beklagte beantragt abändernd, die Klage abzuweisen, soweit sie zu Zahlungen von 588.798,69 EUR nebst Zinsen und 5.907,16 EUR nebst Zinsen verurteilt worden ist.

Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie trägt vor, aufgrund der vom Landgericht angenommenen Beweislastumkehr sei davon auszugehen, dass die schweren Nachblutungen durch die fehlerhafte Behandlung seitens der Beklagten verursacht worden seien. Es könne deshalb nicht davon ausgegangen werden, dass es bei der Versicherten der Klägerin auch ohne die Operation zu einer Blutung gekommen wäre.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.

Der Senat hat Beweis erhoben gemäß Beweisbeschluss vom 8.11.2011 durch Einholung eines weiteren schriftlichen Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Dr. U vom 6.6.2013, Bl. 480 – 486 d.A. Bezug genommen. Der Sachverständige Dr. U hat sein schriftliches Gutachten mündlich erläutert und ergänzt. Wegen des Ergebnisses der Anhörung und der Beweisaufnahme wird auf das Sitzungsprotokoll vom 21.03.2014 nebst Berichterstattervermerk Bezug genommen.

Die Berufung der Beklagten ist zulässig, hat aber in der Sache keinen Erfolg. Die von ihr gegen das landgerichtliche Urteil vorgebrachten Einwendungen sind im Ergebnis unbegründet und rechtfertigen keine abändernde Entscheidung. Zu Recht und im Ergebnis in zutreffendem Umfang hat das Landgericht die Beklagte zum Schadensersatz wegen eines Behandlungsfehlers verurteilt.

1. Die Beklagte haftet der Klägerin aus übergegangenem Recht auf Schadensersatz wegen eines Befunderhebungsfehlers. Vor der durchgeführten Hüftgelenks-Operation ist die bei der Versicherten der Klägerin bestehende Gerinnungsstörung fehlerhaft nicht diagnostiziert und behandelt worden, obwohl dies nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. D, die von dem vom Senat ergänzend bestellten Sachverständigen Dr. U bestätigt worden sind, hätte geschehen müssen. Danach hätte die Hämophilie der Versicherten vor der Operation, bei der es sich um einen elektiven Eingriff gehandelt hat, behandelt werden müssen. Diese Feststellung ist insoweit von der Beklagten mit der Berufung auch nicht angefochten worden und deshalb zwischen den Parteien nunmehr in der Berufungsinstanz unstreitig.

2. Es muss weiterhin angenommen werden, dass dieser Behandlungsfehler der Beklagten zu den postoperativen Nachblutungen bei der Versicherten der Klägerin geführt hat. Hiervon ist der Senat – ebenso wie bereits das Landgericht – überzeugt. Die Klägerin kann den für die Schadenskausalität erforderlichen vollen Beweis gem. § 286 ZPO führen, weil zu ihren Gunsten eine Beweislastumkehr eingreift. Bei dem Befunderhebungsfehler der Beklagten handelt es sich nach den Feststellungen des Landgerichts um einen groben Behandlungsfehler, der dazu führt, dass nicht die Klägerin den Kausalitätsnachweis erbringen muss, sondern die Beklagte beweisen muss, dass die aufgetretenen Nachblutungen nicht auf der unterlassenen Gerinnungstherapie beruhen. Die auf den Ausführungen des Sachverständigen Dr. D beruhende Feststellung eines groben Behandlungsfehlers durch das Landgericht ist von der Beklagten mit der Berufung ersichtlich auch nicht angefochten worden. Soweit die Beklagte vorgetragen hat, die Klägerin habe den ihr obliegenden Beweis für die Kausalität des Schadens nicht erbracht, ist nicht hinreichend erkennbar, dass damit auch die Feststellung eines groben Behandlungsfehlers gerügt werden sollte. Im Übrigen hat der vom Senat bestellte Sachverständige Dr. U in der mündlichen Verhandlung ausdrücklich bestätigt, dass auch er im vorliegenden Fall mit allen übrigen Beteiligten von einem groben Behandlungsfehler ausgeht. Indessen hat die Beklagte den Gegenbeweis nicht geführt. Ihr Hinweis auf einen hypothetischen Kausalverlauf reicht nicht aus. Die Beklagte ist nämlich, nachdem zugunsten der Klägerin aufgrund der Beweislastumkehr von einer Kausalität des Behandlungsfehlers auszugehen und damit die Haftung dem Grunde nach bewiesen ist, darlegungs- und beweispflichtig dafür, dass der Schaden auch bei rechtmäßigem Alternativverhalten – d.h. bei ordnungsgemäßer präoperativer Befunderhebung und Durchführung der Gerinnungstherapie – in gleicher Weise entstanden wäre. Dafür gilt der Maßstab des § 286 ZPO, so dass Voraussetzung für die erfolgreiche Geltendmachung des rechtmäßigen Alternativverhaltens wäre, dass derselbe Erfolg effektiv herbeigeführt worden wäre; die bloße Möglichkeit, ihn rechtmäßig herbeiführen zu können, reicht nicht aus. Deshalb kann sich die Beklagte auch nicht damit verteidigen, dass bei einem rechtmäßigen Verhalten der Schaden „möglicherweise“ gleichfalls entstanden wäre (vgl. Palandt-Grüneberg, BGB, 73. Aufl., vor § 249 Rn. 66). Die vom Sachverständigen getroffenen Feststellungen reichen für den erforderlichen (Gegen-) Beweis jedoch nicht aus. Der Sachverständige Dr. U geht aufgrund der von ihm gewonnenen Erkenntnisse davon aus, dass Nachblutungen auch im Fall einer ordnungsgemäß durchgeführten Gerinnungstherapie mit einer Wahrscheinlichkeit von 54 % auftreten. Damit ist der Beweis rechtmäßigen Alternativverhaltens indessen nicht geführt, denn nur, wenn das Auftreten von Nachblutungen in jedem Fall gewiss gewesen wäre, könnte sich die Beklagte mit Erfolg darauf berufen, dass die eingetretene Gesundheitsbeeinträchtigung der Versicherten der Klägerin nicht darauf beruht, dass die erforderliche Diagnostik und Therapie unterlassen worden ist, sondern unabhängig davon aufgetreten ist. Auch hinsichtlich der postoperativ aufgetretenen sonstigen Komplikationen geht der Sachverständige ebenfalls nur davon aus, dass die gleichen Komplikationen „wahrscheinlich“ in gleicher Weise aufgetreten wären.

3. Zutreffend ist das Landgericht schließlich davon ausgegangen, dass nahezu der gesamte geltend gemachte Schaden von der Beklagten zu ersetzen ist mit Ausnahme der für die durchgeführte Gerinnungstherapie entstandenen Kosten, die das Landgericht auf 30.000 EUR geschätzt hat. Das Landgericht hat richtig angenommen, dass, soweit es um den Umfang des erlittenen Schadens aufgrund des Eintritts von sekundären Schäden (Infektion, Notwendigkeit intensivmedizinischer Behandlung) und um weitere Schadensfolgen (Kosten der Therapie) geht, also um die haftungsausfüllende Kausalität, der Maßstab des § 287 ZPO gilt. Danach reicht grundsätzlich bereits eine „erhebliche“, eine „überwiegende“ Wahrscheinlichkeit für die Überzeugungsbildung aus (BGH VersR 1991, 437; BGH NJW 1993, 734; BGH VersR 2001, 246).

a) Nach dem Ergebnis der vom Senat ergänzend durchgeführten Beweisaufnahme hat die bei der Versicherten der Klägerin bestehende Begleiterkrankung SLE (Systemische Lupus Erythematodes) keinen entscheidenden Einfluss auf die durchgeführte Gerinnungstherapie und die damit verbundenen Kosten gehabt. Davon ist im Ergebnis zu Recht auch schon das Landgericht unter Berufung auf die Angaben des Sachverständigen Dr. D ausgegangen, der ausgeführt hatte, dass die erworbene Hemmkörper-Hämophilie eine „gleiche oder recht ähnliche“ immunsuppressive Therapie erfordert habe, wie sie bei der präoperativ durchgeführten Behandlung der SLE-Erkrankung angewandt worden sei, so dass zwar die Gerinnungsstörung der Versicherten „zufällig“ im Rahmen dieser Therapie mitbehandelt worden sei, jedoch wegen der Komplexität beider Erkrankungen und vor allem wegen deren Seltenheit kein genauer Schätz-oder Prozentsatz angegeben werden könne, in welchem Umfang die Behandlung der Hemmkörper-Hämophilie aufgrund der SLE-Therapie einfacher und kostengünstiger gewesen ist. Der vom Senat herangezogene Sachverständige Dr. U hat diese Einschätzung bestätigt und im Rahmen der mündlichen Erläuterung seines Gutachtens ausgeführt, dass für ihn der SLE „nicht so wichtig“ sei und keine gravierende Auswirkung gehabt habe. Weil die Kombination beider Erkrankungen  so selten sei, sei ohnehin eine Prognose nicht möglich.

b) Die von der Klägerin berechneten Kosten für die Behandlung der Nachblutungen, einschließlich der im Universitätsklinikum Münster durchgeführten intensivmedizinischen Therapie mit Beatmung als besonders schwerwiegender Komplikation, die allein Kosten in Höhe von 81.383,24 EUR verursacht hat, sind eindeutig gänzlich von der Beklagten zu tragen. Wie oben dargelegt, beruhen die eingetretenen Nachblutungen und die im Rahmen deren Behandlung aufgetretenen Komplikationen rechtlich auf dem Behandlungsfehler. Die Kosten für die Behandlung der Nachblutungen mit dem Medikament Novoseven, die der Sachverständige mit 415.218,00 EUR ermittelt hat, fallen dabei insgesamt ohne Abzug der Beklagten zur Last. Entgegen den Ausführungen des Sachverständigen Dr. U in dessen schriftlichem Gutachten ist kein Abzug wegen eines besonders hohen Blutungsrisikos zu machen. Der Sachverständige hat diese Berechnungsweise damit begründet, dass nach seinen Erkenntnissen mit einer Wahrscheinlichkeit von 54 % auch bei ordnungsgemäßer Behandlung zwei weitere Blutungen aufgetreten wären. Diese Feststellungen reichen indessen nicht aus, denn mit ausreichend hoher Wahrscheinlichkeit von 46 % wären – so der Sachverständige – bei ordnungsgemäßer durchgeführter Therapie keine Blutungen mehr aufgetreten, so dass aufgrund der Beweislastumkehr im Rahmen der Feststellung der haftungsbegründenden Kausalität angenommen werden muss, dass Blutungen allein durch die unterlassene Diagnostik und Therapie aufgetreten wären.

c) Zu Recht und mit zutreffender Begründung hat das Landgericht schließlich die Kosten für die immunsuppressive Gerinnungstherapie von den von der Klägerin geltend gemachten Kosten in Abzug gebracht. Die vom Landgericht herangezogene Einschätzung des Sachverständigen Dr. D, nach der die Medikation mit Gerinnungsfaktoren unabhängig von der Operation hätte verabreicht werden müssen, ist nach dem Ergebnis der vom Senat ergänzend durchgeführten Beweisaufnahme nicht zu beanstanden. Der Sachverständige Dr. U hat bestätigt, dass eine immunsuppressive Therapie durchgeführt werden musste, so dass die verabreichten Immunsuppressiva „so oder so“ angefallen wären. Gegen die Höhe der vom Landgericht im Wege der Schätzung gem. § 287 ZPO dafür angesetzten Kosten in Höhe von 30.000 EUR bestehen keine Bedenken. Weder die Parteien noch der Sachverständige Dr. U hat gegen diese Schätzungen durchgreifende Einwendungen erhoben, so dass der Senat keine Veranlassung hat, von dieser Schätzung abzuweichen. Nach den Erläuterungen des Sachverständigen Dr. U im Senatstermin bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass Art und Dauer der Medikation durch den Behandlungsfehler wesentlich beeinflusst worden sind. Der Sachverständige hat darauf hingewiesen, dass in jedem Fall eine stationäre Behandlung von ungewisser Dauer hätte erfolgen müssen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 ZPO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708, 711 ZPO.

Die Revision war nicht zuzulassen, da die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung hat und auch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung keine Entscheidung des Revisionsgerichts erfordern, § 543 Abs. 2 ZPO. Die für die Entscheidung maßgeblichen Rechtsfragen sind solche des Einzelfalls.

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