• Erstattung Kosten selbstbeschaffter Liposuktion

Erstattung Kosten selbstbeschaffter Liposuktion

Erstattung Kosten selbstbeschaffter Liposuktion

SG Köln, Az.: S 34 KR 125/16, Urteil vom 20.06.2017

1. Der Bescheid der Beklagten vom 03.11.2015 sowie der Bescheid der Beklagten vom 04.12.2015, jeweils in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.01.2016, werden aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin für in der Zeit vom 25.01.2016 bis 26.01.2016, vom 25.02.2016 bis 26.02.2016 und vom 24.03.2016 bis 26.03.2016 selbstbeschaffte Liposuktionsbehandlungen der Beine und Arme entstandenen Kosten in Höhe von insgesamt 15.960,05 Euro zu erstatten.

2. Die Beklagte trägt die die Klägerin entstandenen außergerichtlichen Kosten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten selbstbeschaffter Liposuktion.

Erstattung Kosten selbstbeschaffter Liposuktion

Foto: AndreyPopov/Bigstock

Die am 00.00.1990 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 08.09.2015 und am 11.09.2015 informierte sich die Klägerin bei der Beklagten telefonisch über die Möglichkeiten der Kostenübernahme einer Liposuktionsbehandlung. Mit Schreiben vom 01.10.2015 beantragte sie bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine lymphologische Liposculptur der Arme und Beine. Zur Begründung führte sie aus, sie leide unter sehr schmerzhaften Lipödemen. Die Klägerin nahm Bezug auf ein Schreiben des sie behandelnden Dr. D2 (Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten) vom 22.09.2015. Zur Begründung führte dieser im Wesentlichen aus: Die Klägerin leide seit Jahren an einem Lipödem, welches symmetrisch an den Beinen und Armen ausgeprägt sei. Die Verformungen seien durch Ernährung nicht positiv zu beeinflussen, diätisch nicht korrigierbar und das Fettgewebe könne durch sportliche Aktivitäten nicht verringert werden. Die Ursache der Schmerzen des Lipödems fänden sich in der dynamischen Insuffizienz der lymphatischen Drainage an den Armen und Beinen bei erhöhter Lymphproduktion. Dieser Zustand führe zu einer mangelnden Ausgeglichenheit zwischen Abfluss und Zufluss und damit zu einem chronischen Versagen des Lymphtransports. Die Hochvolumen-Transportinsuffizienz der Lymphgefäße und die Möglichkeit zur Fibrosierung der Haut mit Ausbildung eines Lipo-Lymphödems und einer Liposklerose sei Ausdruck eines chronischen, therapieresistenten Endzustandes, der nach 15 bis 20 Jahren trotz konservativer Entstauungstherapie auftreten könne. Eine manuelle Lymphdrainage könne zur Schmerzlosigkeit führen, die angestrebte Reduktion des Unterhautfettgewebes zur Vermeidung der Entstehung des Lipo-Lymphödems sei auch mit Kompression nicht möglich. Bei der Klägerin sei eine Schmerzlosigkeit durch eine komplexe Entstauungstherapie nie erreicht worden. Als Therapie der Wahl zur Verhinderung der Chronizität sei eine Lymphologische Liposculptur anzusehen, die ambulant durchgeführt werden könne und erfolgversprechend sei. Mit Bescheid vom 03.11.2015 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin ab. Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 12.11.2015 Widerspruch ein. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, die Beklagte habe es versäumt, den Antrag die Klägerin innerhalb der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zu bescheiden, weshalb die Genehmigung fingiert werde. Die Beklagte teilte daraufhin mit, der Antrag sei am 26.10.2015 bei ihr eingegangen und innerhalb der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V beschieden worden. Hierzu führte die Klägerin aus, sie habe den Antrag am 01.10.2015 persönlich bei der Beklagten abgegeben. Sie legt eine Kopie des Schreibens vom 01.10.2015 vor, auf der ein Eingangsstempel der Beklagten (Regionaldirektion Bonn – Rhein-Sieg-Kreis, Geschäftsstelle Siegburg) vom 01.10.2015 aufgebracht ist. Mit Schreiben vom 18.11.2015 führte die Beklagte auszugsweise aus:

„[ … ] vielen Dank für Ihren Antrag vom 26.10.2015. Damit Sie so schnell wie möglich eine Entscheidung zu Ihrem Leistungsantrag erhalten, haben wir die Ärzte des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) eingebunden und um ihre fachkundige Beratung bzw. eine Begutachtung gebeten (§ 275 SGB V).

Sobald wir ein Ergebnis des MDK vorliegen haben, werden wir Sie unaufgefordert über das Ergebnis informieren. [ … ]“

Unter dem 01.12.015 führte Dr. C (MDK) gutachterlich aus, dass die medizinischen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung nicht erfüllt seien. Mit Bescheid vom 04.12.2015 führte die Beklagte auszugsweise aus:

„[ … ] am 01.10.2015 stellten Sie einen Antrag auf Kostenübernahme einer Liposuktion.

Nach § 13 Abs. 3a Sozialgesetzbuch (SGB) V gilt eine Leistung nach drei Wochen als genehmigt, wenn keine ausreichende Zwischenmitteilung erfolgt ist und somit eine Genehmigungsfiktion kraft Gesetzes eingetreten ist.

Wie Sie in Ihrem Widerspruch ausführen, gehen Sie davon aus, dass diese Genehmigungsfiktion (begünstigender Verwaltungsakt) eingetreten ist.

Ein begünstigender Verwaltungsakt kann zurückgenommen werden, wenn der Begünstigte nicht auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertrauern kann (vgl. § 45 Abs. 1 SGB X).

Zum Zeitpunkt der Antragstellung waren Sie ausreichend informiert, dass die ambulante Liposuktion nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zählt. Deshalb können Sie keinesfalls davon ausgehen, dass die von Ihnen mit Schreiben vom 12.11.2015 thematisierte Genehmigungsfiktion eingetreten ist.

Wir heben daher ausdrücklich die nach Ihrer Ansicht getroffene positive Leistungsentscheidung (begünstigender Verwaltungsakt) nach § 45 SGB X auf. Ein Vertrauensschutz besteht hinsichtlich der beantragten Leistung keinesfalls.“

Mit Widerspruchsbescheid vom 14.01.2016 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurück.

In der Zeit vom 25.01.2016 bis 26.01.2016, vom 25.02.2016 bis 26.02.2016 und vom 24.03.2016 bis 26.03.2016 beschaffte sich die Klägerin die begehrte Behandlung selbst.

Die Klägerin hat am 09.02.2016 Klage vor dem Sozialgericht Köln erhoben. Zur Begründung wiederholt sie im Wesentlichen ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren.

Die Klägerin beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 03.11.2015 sowie den Bescheid der Beklagten vom 04.12.2015, jeweils in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.01.2016, aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin für in der Zeit vom 25.01.2016 bis 26.01.2016, vom 25.02.2016 bis 26.02.2016 und vom 24.03.2016 bis 26.03.2016 selbstbeschaffte Liposuktionsbehandlungen der Beine und Arme entstandenen Kosten in Höhe von insgesamt 15.960,05 Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Sie bezieht sich im Wesentlichen auf den Inhalt der angefochtenen Entscheidung sowie der von ihr eingeholten Stellungnahmen.

Die die Klägerin betreffenden Verwaltungsvorgänge der Beklagten sowie die Gerichtsakten haben vorgelegen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf ihren Inhalt Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die form- und fristgerecht erhobene Klage (§§ 87, 90 Sozialgerichtsgesetz – SGG) ist zulässig. Die Klage ist auch in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet.

 

I. Soweit die Klägerin die Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 03.11.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.01.2016 und die Verurteilung der Beklagten, der Klägerin für in der Zeit vom 25.01.2016 bis 26.01.2016, vom 25.02.2016 bis 26.02.2016 und vom 24.03.2016 bis 26.03.2016 selbstbeschaffte Liposuktionsbehandlungen der Beine und Arme entstandenen Kosten in Höhe von insgesamt 15.960,05 Euro zu erstatten begehrt, ist die Klage als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage zulässig. Mit der Leistungsklage kann eine Leistung begehrt werden, auf die ein Rechtsanspruch besteht, soweit ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte. Diese Prozesssituation ist vorliegend gegeben, da die Klägerin ihren Anspruch auf § 13 Abs. 3a Satz 7 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) stützt. Mit Eintritt der in § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V geregelten Fiktion besteht der Rechtsanspruch auf die beantragte Leistung, ohne dass hierüber noch ein Bescheid der Beklagten zu erteilen wäre (vgl. SG Gelsenkirchen 02.10.2014 – S 11 KR 180/14 m.w.N.). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V). Auch insoweit besteht auf die Erstattung ein Rechtsanspruch, ohne dass hierüber noch ein Bescheid der Beklagten zu erteilen wäre. Mit der Anfechtungsklage verfolgt die Klägerin zulässigerweise das Ziel, einen Verwaltungsakt, zu dessen Erlass die Beklagte nicht (mehr) befugt war, zu beseitigen, um sich nicht mit dem Risiko zu belasten, dass dieser später in anderem Zusammenhang unzutreffend als bestandskräftiger Verwaltungsakt qualifiziert wird (vgl. SG Gelsenkirchen 02.10.2014 – S 11 KR 180/14 m.w.N.).

Der Bescheid der Beklagten vom 03.11.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.01.2016 hält einer gerichtlichen Überprüfung nicht stand; die Klägerin wird hierdurch beschwert (§ 54 SGG). Die Klägerin hat Anspruch auf Erstattung für in der Zeit vom 25.01.2016 bis 26.01.2016, vom 25.02.2016 bis 26.02.2016 und vom 24.03.2016 bis 26.03.2016 selbstbeschaffte Liposuktionsbehandlungen der Beine und Arme entstandener Kosten in Höhe von insgesamt 15.960,05 Euro.

Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin ist § 13 Abs. 3a SGB V. Hiernach hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).

Grundvoraussetzung des Erstattungsanspruchs aufgrund Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V) ist, dass die beantragte Leistung im Sinne des Gesetzes nach Ablauf der Frist als genehmigt gilt (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V; vgl. BSG 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R). Der Eintritt der Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V) ist in der Erstattungsregelung (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V) verkürzend mit den Worten „nach Ablauf der Frist“ vorausgesetzt. Gemeint ist nicht jeder Fall des Ablaufs der Fristen nach § 13 Abs. 3a Satz 1 oder Satz 4 SGB V. Der Erstattungsanspruch setzt nach seinem inneren Zusammenhang mit der Mitteilungspflicht (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V) und dem Eintritt der Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V) vielmehr voraus, dass die Krankenkasse keinen oder keinen hinreichenden Grund mitteilte. Nur im Fall grundlos nicht fristgerechter Leistungserbringung kann sich der Versicherte aufgrund der Regelung die erforderliche Leistung selbst beschaffen und Kostenerstattung von der Krankenkasse verlangen (vgl. BSG 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R m.w.N.). Die von der Klägerin beantragten Leistungen galten in diesem Sinne als genehmigt.

Die Klägerin ist als bei der Beklagten Versicherte leistungsberechtigt im Sinne der Regelung. „Leistungsberechtigter“ ist derjenige, der berechtigt ist, Leistungen nach dem SGB V zu beanspruchen. Hierzu zählen in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen Krankenkasse (vgl. BSG 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R). Die Klägerin beantragte hinreichend bestimmt die Gewährung lymphologischer Liposculptur der Arme und Beine an drei Behandlungsterminen. Damit die Leistung im Rechtssinne nach Ablauf der Frist als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags. Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) hinreichend bestimmt ist (vgl. BSG 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R m.w.N.). Dies war vorliegend gegeben. Der Antrag der Klägerin war jedenfalls in der Gesamtschau mit dem eingereichten Schreiben des Dr. D2 vom 22.09.2015 und dem eingereichten Kostenvoranschlag für Liposuktionsbehandlungen der Beininnen- und -außenseiten beidseits, und der Arme beidseits im Rechtssinne hinreichend bestimmt und fiktionsfähig. Dem steht auch nicht entgegen, dass die Klägerin im Rahmen der mündlichen Verhandlung am 20.06.2017 ausgeführt hat, es sei im Rahmen der Antragstellung sowohl ambulante wie stationäre Liposuktionsbehandlung begehrt worden. Der Antrag der Klägerin war jedenfalls im Hinblick auf die letztlich auch durchgeführten ambulanten Liposuktionsbehandlungen hinreichend bestimmt. Dies folgt insbesondere aus den Ausführungen des Dr. D2 vom 22.09.2015, wonach die begehrte lymphologische Liposculpture ambulant durchgeführt werden könne. Soweit in den Kostenvoranschlägen jeweils eine „Versorgungspauschale Malteser“ aufgeführt ist, spricht dies ebenfalls für eine ambulante Hauptleistung (Liposuktion) mit Übernachtung in einem Krankenhaus und nicht für eine unter stationären Bedingungen durchgeführte Behandlung.

Der Antrag der Klägerin betraf eine Leistung, die sie für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV lag. Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirkt eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen (vgl. BSG 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R m.w.N.). Die beantragten Liposuktionsbehandlungen liegen jedenfalls nicht dergestalt offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV, dass dies jedem Versicherten klar sein müsste. Dies folgt zunächst aus dem Umstand, dass Gerichte einen derartigen Anspruch in der Vergangenheit bejaht haben (s. SG Duisburg 25.11.2016 – S 50 KR 48/16; vgl. einen Anspruch auf stationäre Liposuctionsbehandlung bejahend z.B.: SG Speyer 14.07.2016 – S 13 KR 245/15; SG Mainz 25.07.2016 – S 12 KR 28/16; SG Stade 08.08.2016 – S 29 KR 31/14; vgl. einen Anspruch auf stationäre Liposuctionsbehandlung verneinend z.B.: Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen 30.08.2016 – L 16/1 KR 303/15; Landessozialgericht Baden-Württemberg 13.09.2016 – L 4 KR 320/16; vgl. einen Anspruch auf ambulante Liposuctionsbehandlung bejahend z.B.: SG Chemnitz 01.03.2012 – S 10 KR 189/10; Hessisches Landessozialgericht 25.08.2011 – L 1 KR 250/10, vgl. einen Anspruch auf ambulante Liposuctionsbehandlung verneinend z.B.: Thüringer Landessozialgericht 23.08.2016 – L 6 KR 241/14). Dafür, dass die Liposuctionsbehandlung dem Grunde nach eine Leistung der GKV darstellen kann und nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs liegt, spricht auch der Umstand, dass der Gemeinsame Bundesausschuss aktuell aufgrund eines Beschlusses vom 22.05.2014 (BAnz AT v. 01.04.2015 B4) im Hinblick auf diese Methode ein sektorenübergreifendes Bewertungsverfahren nach §§ 135, 137 c SGB V durchführt (s. SG Frankfurt 28.11.2016 – S 34 KR 264/14; SG Duisburg 25.11.2016 – S 50 KR 48/16). Die Klägerin konnte auch aufgrund der fachlichen Befürwortung ihres Antrags durch den behandelnden Dr. D2 die Behandlung auch für geeignet und erforderlich halten. Dem stehen auch nicht die am 08.09.2015 und am 11.09.2015 zwischen der Klägerin und der Beklagten geführten Telefonate entgegen. Soweit die Klägerin ausgeführt hat, ihr Gesprächspartner habe ihr gesagt, sie könne einen Antrag stellen, wird dies nicht durch den in der Verwaltungsakte der Beklagten befindlichen Telefonvermerk vom 08.09.2015 widerlegt. Darin ist ausgeführt: „[ … ] Ich machte ihr auch keine Hoffnungen, dass ein Kostenübernahmeantrag bewilligt werden kann. [ … ]“. Diese Auskunft ließ für die Klägerin jedenfalls die Möglichkeit, einen Antrag zu stellen, ohne dabei rechtsmissbräuchlich zu handeln, zu. Der Rechtsmissbräuchlichkeit der Antragstellung steht vorliegend zudem entgegen, dass der Klägerin erst nach den Telefonaten vom 08.09.2015 und vom 11.09.2015 durch den behandelnden Dr. D2 die seiner Auffassung nach bestehende Erforderlichkeit der streitgegenständlichen Behandlungen bestätigt wurde. Dr. D2 führt unter dem 22.09.2015 aus, als Therapie der Wahl gelte vorliegend die lymphologische Liposculpture. Diese sei auch ambulant durchführbar und Erfolg versprechend. Eine rechtsmissbräuchliche Antragstellung war vor diesem Hintergrund für die Kammer nicht ersichtlich.

Die Beklagte beschied den Antrag nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von drei Wochen (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V), ohne der Klägerin hinreichende Gründe für die Überschreitung der Frist mitzuteilen. Der Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme für eine lymphologische Liposculptur der Arme und Beine ging ausweislich des Eingangsstempels der Beklagten am 01.10.2015 bei der Beklagten ein. Die Frist begann damit am Freitag, dem 02.10.2015. Dem Fristbeginn stünde nicht entgegen, wenn der Antrag nicht vollständig im Sinne der Beklagten gewesen wäre. § 13 Abs. 3a SGB V setzt einen Antrag voraus, der, ggf. unter Auslegung, als solcher zu verstehen ist, hinreichend bestimmt ist und bei der richtigen Krankenkasse gestellt ist. Versicherte sind nicht gehalten, bereits im Rahmen der Antragstellung alle erforderlichen Unterlagen vorzulegen. Die Krankenkassen sind gemäß § 20 SGB X zur umfangreichen Ermittlung des Sachverhaltes verpflichtet. Hierzu gehört etwa die selbstständige Einholung von Befundberichten der behandelnden Ärzte, sofern dies für notwendig erachtet wird (vgl. SG Detmold 18.06.2015 – S 3 KR 493/14; SG Braunschweig 22.09.2016 – S 37 KR 284/15). Die Frist endete mit Ablauf des Donnerstag, dem 22.10.2015. Die Beklagte entschied erst später, mit Bescheid vom 03.11.2015, über den Antrag der Klägerin. Die Frist von drei Wochen ist maßgeblich, weil die Beklagte die Klägerin nicht rechtzeitig über die Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme unterrichtete (vgl. zur Pflicht § 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V). Ohne diese gebotene Information kann der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt (vgl. BSG 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R m.w.N.). Zwar hat die Beklagte die Klägerin mit Schreiben vom 18.11.2015 entsprechend § 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V über die Beauftragung des MDK durch die Beklagte informiert. Diese Information erfolgte jedoch erst nach Ablauf der gesetzlichen Frist von drei Wochen (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V). Die Beklagte hat die Klägerin auch nicht im Vorfeld schriftlich unter Angabe von Gründen darüber informiert, dass sie die Frist nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V nicht einhalten konnte. Nach dem Wortlaut § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V folgt daraus die Genehmigung der Leistung, die die Klägerin auch beantragt hat (lymphologische Liposculptur der Arme und Beine). Die Genehmigungsfiktion begründet zugunsten des Leistungsberechtigten einen Naturalleistungsanspruch. Der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion ermöglicht auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch zu realisieren (vgl. BSG 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R m.w.N.). Die von der Klägerin beantragte Leistung galt in diesem Sinne als genehmigt. Die Klägerin beschaffte sich die erforderlichen Leistungen selbst, nachdem sie als genehmigt galten. Die genehmigten Leistungen, die sich die Klägerin beschaffte, durfte sie auch noch im jeweiligen Zeitpunkt der Beschaffung für erforderlich halten. Durch die Selbstbeschaffung entstanden ihr Kosten in Höhe von insgesamt 15.960,05 Euro.

Vorliegend begegnet auch die Höhe der der Klägerin entstanden Kosten keinen Bedenken. Der Erstattungsanspruch ist ausdrücklich begrenzt auf erforderliche Leistungen. Die Erforderlichkeit bemisst sich nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V (ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich, notwendig), dessen Beachtung § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V für alle im Dritten Kapitel genannten Leistungen ausdrücklich vorschreibt. Zu erstatten sind die dem Leistungsberechtigten durch die Selbstbeschaffung („hierdurch“) entstandenen Kosten. Der Erstattungsumfang ist nicht auf die Sachleistungssätze begrenzt (vgl. für § 13 Abs. 3 SGB V BSG 24.05.2007 – B 1 KR 18/06 R m.w.N.) und auch sonst in gleicher Weise zu bestimmen wie im Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3 SGB V (vgl. Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 SGB V, Rz. 74). Vielmehr sind die Kosten der selbstbeschafften Leistung in der (tatsächlich) entstandenen Höhe zu erstatten. Bei ärztlicher Behandlung ist nur die Vergütung des Arztes erstattungsfähig, nicht sind es die Kosten für den Einsatz von im Rahmen der Behandlung eingesetzten Geräten (vgl. BSG 15.04.1997 – 1 RK 4/96). Kosten einer Hotelübernachtung können in die Erstattung einzubeziehen sein (vgl. BSG 04.04.2006 – B 1 KR 5/05 R; BSG 28.02.2008 – B 1 KR 19/07 R). Insoweit begegnet auch die Erstattung der jeweils in Höhe von 175,00 Euro abgerechneten Versorgungspauschale Malteser vorliegend keinen Bedenken. Soweit der behandelnde Arzt teilweise den 9,0fachen Satz zum Ansatz gebracht hat, steht dies ebenfalls nicht entgegen. Zwar enthält § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V im Gegensatz zu § 13 Abs. 3 SGB V keine „soweit“-Einschränkung (§ 13 Abs. 3 Satz 1 a. E.). Jedoch ist auch im Rahmen des § 13 Abs. 3a SGB V die Erstattung dem Anspruchsgrund nach auf notwendige Leistungen zu begrenzen. Insoweit kann aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) die Pflicht des Versicherten abgeleitet werden, unnötige Kosten zu vermeiden. Jedoch kommt es auch insoweit darauf an, ob der Versicherte den Kostenaufwand für angemessen halten durfte (s. BSG 03.08.2006 – B 3 KR 25/05 R). Dies ist dann der Fall, wenn – wie vorliegend – die Beklagte gegen einen ihr übersandten Kostenvoranschlag der Höhe nach keine Einwendungen erhoben hat (s. BSG 03.08.2006 – B 3 KR 25/05 R). Soweit den Versicherten eine Pflicht zur Schadensminderung trifft, ist lediglich eine vorsätzliche oder grob fahrlässige Verletzung dieser Nebenpflicht erstattungsanspruchsschädlich (vgl. BSG 16.12.1993 – 4 RK 5/92). Ein solches ist weder vorgetragen, noch ersichtlich.

Mit dem angefochtenen Bescheid setzt sich die Beklagte über die fingierte Genehmigung der streitgegenständlichen Leistung hinweg. Dies verletzt die Klägerin in ihren Rechten mit der Folge, dass der Bescheid der Beklagten vom 03.11.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.01.2016 aufzuheben war.

II. Soweit die Klägerin die Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 04.12.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.01.2016 begehrt, ist die Klage als Anfechtungsklage zulässig. Die Beklagte hat mit Bescheid 04.12.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.01.2016 die fingierte Genehmigung über die lymphologische Liposculptur der Arme und Beine nicht wirksam mit Wirkung für die Zukunft zurückgenommen. Der Bescheid der Beklagten 04.12.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.01.2016 hält einer gerichtlichen Überprüfung nicht stand; die Klägerin wird hierdurch beschwert (§ 54 SGG).

Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V wirkt wie ein positiver Bewilligungsbescheid (vgl. BSG 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R). Fingierte Verwaltungsakte haben dabei die gleichen Rechtswirkungen wie tatsächlich erlassene Verwaltungsakte. Durch die Genehmigungsfiktion wird die Leistungsberechtigung des Versicherten, auch im Sinne eines Naturalleistungsanspruchs, wirksam verfügt (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen 23.05.2014 – L 5 KR 222/14 B ER; LSG Saarland 17.06.2015 – L 2 KR 180/14; BSG 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R). Eine fingierte Genehmigung bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (vgl. BSG 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R m.w.N.; vgl. auch LSG Saarland 17.06.2015 – L 2 KR 180/14; LSG Bayern 23.02.2016 – L 5 KR 351/14; Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V, Kommentar, § 13 SGB V, Stand: Dezember 2015, Rdnr. 58 l, Ziffer 7). Die fingierte Genehmigung einer lymphologische Liposculptur der Arme und Beine ist vorliegend jedoch weder nach § 45 SGB X wirksam zurückgenommen (1) noch nach § 48 SGB X wirksam aufgehoben (2) worden, noch ist sie wirksam widerrufen oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt (3).

1) Eine wirksame Rücknahme nach § 45 SGB X liegt nicht vor. Gemäß § 45 Abs. 1 Satz 1 SGB X darf ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), soweit er rechtswidrig ist, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden. Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist (§ 45 Abs. 2 Satz 1 SGB X).

Die Voraussetzungen des § 45 Abs. 1 SGB X sind in Bezug auf die nach Eintritt der Genehmigungsfiktion zum Antrag der Klägerin vom 01.10.2015 ergangene fingierte Genehmigung lymphologischer Liposculptur der Arme und Beine als Sachleistung nicht erfüllt. Bei der fingierten Genehmigung einer lymphologischen Liposculptur der Arme und Beine handelt es sich um einen begünstigenden Verwaltungsakt. Dieser war jedoch nicht bereits bei seinem Erlass rechtswidrig. Maßstab für die Prüfung der Rechtmäßigkeit der fingierten Genehmigung bilden dabei nicht die Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs, sondern vielmehr die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V. Das Bundessozialgericht (BSG) führt insoweit aus: „Die fingierte Genehmigung schützt den Adressaten dadurch, dass sie ihre Wirksamkeit ausschließlich nach den allgemeinen Grundsätzen über Erledigung, Widerruf und Rücknahme eines begünstigenden Verwaltungsakts verliert. Ihre Rechtmäßigkeit beurteilt sich nach der Erfüllung der oben aufgezeigten Voraussetzungen (§ 13 Abs. 3a SGB V), nicht nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs“ (s. BSG 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R). Dem schließt sich die Kammer nach eigener Prüfung an. Diese Auffassung überzeugt auch deshalb, weil eine Anwendbarkeit von § 45 SGB X unter Rückgriff auf die Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs zur Prüfung der Rechtmäßigkeit der fingierten Genehmigung den Sinn und Zweck des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V konterkarierte und zu problematischen Ergebnissen führte. Während Versicherte, die über die finanziellen Mittel verfügen, sich die Leistung nach Eintritt der Genehmigungsfiktion selbst zu beschaffen vor einer Rücknahme der fingierten Genehmigung weitgehend geschützt wären, würden diejenigen Versicherten, die über derartige Vorfinanzierungsmöglichkeiten nicht verfügen, ungleich härter dem Risiko einer Rücknahme ausgesetzt (vgl. hierzu auch SG München 16.06.2016 – S 7 KR 409/15). Der Gesetzgeber hatte im Entwurf des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten zunächst lediglich einen Kostenerstattungsanspruch für erforderliche Leistungen (und keine unmittelbar zu beanspruchende Sachleistung) ins Auge gefasst, diesen aber nur nach Fristsetzung durch den Patienten (Bundestagsdrucksache 17/10488). Im Rahmen der Gesundheitsausschussberatung wurde schließlich das Vorhaben geändert und die Genehmigungsfiktion in den Gesetzestext übernommen (Bundestagsdrucksache 17/11710). Diese Änderung wird in der Begründung hervorgehoben. Dort wird ausdrücklich erwähnt, dass die Leistung nach Ablauf der Frist ohne eigene Fristsetzung des Versicherten als genehmigt gilt. Mit der Genehmigungsfiktion wollte der Gesetzgeber offensichtlich die im Hinblick auf Art. 3 Abs. 1 GG zu vermeidende Benachteiligung eines Versicherten, der finanziell nicht dazu in der Lage ist, die begehrte Leistung sich selbst zu beschaffen, damit vorzufinanzieren und später einen Kostenerstattungsanspruch geltend zu machen, gegenüber einem finanziell gut gestellten Versicherten, der hierzu in der Lage wäre, beseitigen. Die Norm umfasst daher nicht nur die sekundäre Kostenerstattung, sondern dem klaren Wortlaut folgend auch die Verpflichtung zur Gewährung der primären Sachleistung. Der Gesetzgeber wollte offensichtlich innerhalb der zur Entscheidung eingeräumten Fristen zu Gunsten der Versicherten zügig Rechtsklarheit und Rechtssicherheit schaffen. Nur auf oben genannte Weise kann der Wunsch des Gesetzgebers, generalpräventiv die zügige Durchführung des Verwaltungsverfahrens zu verbessern, umgesetzt werden. Dieses Ziel würde ins Leere laufen, wenn die Genehmigungsfiktion durch eine außerhalb der Frist erfolgende nachträgliche Prüfung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen wieder erlöschen könnte (s. LSG Saarland 17.06.2015 – L 2 KR 180/14). Mit dem Ziel der Gesetzesnovellierung nicht vereinbar ist, wenn dieselbe Situation eintritt bzw. eintreten kann, wie sie vor der Einführung der Genehmigungsfiktion im Rahmen der Freistellung nach § 13 Abs. 3 SGB V bestanden hat, dass nämlich der Anspruch auf die erforderliche Leistung innerhalb des Systems der GKV zu überprüfen ist. Wenn Prüfungsumfang und Zeitdauer des Verfahrens durch eine nachträgliche Überprüfung praktisch wieder identisch mit den Verfahren vor Inkrafttreten der Regelung werden, hätte die Neuregelung in der Praxis keine spürbar positiven Effekte für den Schutz der Patientenrechte (s. LSG Saarland 17.06.2015 – L 2 KR 180/14). Genau das wäre indes die Folge, wenn nicht die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V, sondern die Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs den Maßstab für die Prüfung der Rechtmäßigkeit der fingierten Genehmigung bildeten. Dem Willen des Gesetzgebers kann letztlich nur dann Rechnung getragen werden, wenn es den Krankenkassen verwehrt bleibt, über den Umweg des § 45 SGB X eine im Rahmen des § 13 Abs. 3a SGB V bewusst ausgeklammerte materielle Prüfung des Sachleistungsanspruches in den Rechtsstreit einzuführen. Ein solches ist vom Gesetzgeber erkennbar nicht gewollt (vgl. hierzu Bayerisches Landessozialgericht 28.06.2016 – L 5 KR 323/14). Soweit eingewendet wird, die vertretene Auffassung sei zu eng, es fehle an denkbaren Anwendungsfällen, trägt dies nicht. Anwendungsfälle für eine Rücknahme einer fingierter Genehmigungen nach § 45 SGB X sind denkbar, wenn z.B. auf Anfrage des Versicherten diesem seitens der Krankenkasse zunächst bestätigt wird, dass aufgrund des Ablaufs der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V und der fehlenden schriftlichen Mitteilung eines hinreichenden Grundes die Genehmigungsfiktion eingetreten sei, sich dies jedoch bei nochmaliger Prüfung als unzutreffend herausstellt, da beispielsweise bei der Fristberechnung ein Fehler unterlaufen ist oder festgestellt wurde, dass der Antrag des Versicherten nicht hinreichend bestimmt war, evtl. ein rechtsmissbräuchliches Verhalten des Versicherten vorlag oder der Versicherte subjektiv die beantragte Leistung nicht für erforderlich gehalten hat (vgl. SG München 16.06.2016 – S 7 KR 409/15).

Ausgehend davon, dass die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V den Maßstab für die Prüfung der Rechtmäßigkeit der fingierten Genehmigung bilden, ist diese nach dem zu I. Ausgeführten (s.o.) bereits nicht rechtswidrig, so dass eine Aufhebung nach § 45 Abs. 1 SGB X nicht in Betracht kommt. Die Kammer kann nach dem zuvor Gesagten offen lassen, ob die Beklagte das ihr nach § 45 SGB X eingeräumte Ermessen in ausreichender und rechtmäßiger Weise ausgeübt hat. Ebenso kommt es nach dem zuvor Gesagten nicht darauf an, ob die Beklagte die Klägerin in hinreichender Weise angehört hat.

2) Eine wirksame Aufhebung nach § 48 SGB X liegt ebenfalls nicht vor. Zwar kann (für den Versicherten erkennbar) eine „Erledigung auf andere Weise“ einer fingierten Genehmigung einer beantragten Krankenbehandlung eintreten, wenn die ursprünglich behandlungsbedürftige Krankheit nach ärztlicher, dem Betroffenen bekannter Einschätzung vollständig geheilt ist wobei durch diese Änderung der Sachlage für die getroffene Regelung kein Anwendungsbereich mehr verbleibt (vgl. BSG 08.03.2016 – B 1 KR 25/15 R). In einem solchen Fall ist auch eine Aufhebung nach § 48 SGB X möglich. Eine Umdeutung eines Bescheids nach § 45 SGB X in einen Bescheid nach § 48 SGB X ist zulässig (vgl. zusammenfassend: Schütze in: Von Wulffen / Schütze, SGB X, 2014, § 43 Rz. 8). Gemäß § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X ist, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Geänderte Umstände, die die Genehmigung entfallen ließen, sind vorliegend indes nicht ersichtlich.

3) Die fingierte Genehmigung ist auch nicht wirksam widerrufen worden. Nach § 47 Abs. 1 SGB X darf ein rechtmäßiger begünstigender Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft nur widerrufen werden, soweit der Widerruf durch Rechtsvorschrift zugelassen oder im Verwaltungsakt vorbehalten ist (Nr. 1) oder soweit mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat (Nr. 2). § 46 Abs. 2 SGB X regelt die Möglichkeit des Widerrufs eines rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsaktes, der eine Geld- oder Sachleistung zur Erfüllung eines bestimmten Zweckes zuerkennt oder hierfür Voraussetzung ist unter der Voraussetzung dass die Leistung nicht, nicht alsbald nach der Erbringung oder nicht mehr für den in dem Verwaltungsakt bestimmten Zweck verwendet wird (Nr. 1) oder mit dem Verwaltungsakt eine Auflage verbunden ist und der Begünstigte diese nicht oder nicht innerhalb einer ihm gesetzten Frist erfüllt hat (Nr. 2). Diese Voraussetzungen des § 47 SGB X liegen erkennbar nicht vor. Auch ist keine Erledigung durch Zeitablauf oder auf andere Weise eingetreten.

III. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

 

Bewerten Sie den Artikel