Komplexe medizinische Fehlerhaftigkeit: Die Fallstricke der Ärztlichen Behandlung
In einem komplexen medizinischen Fall, der vom Thüringer Oberlandesgericht behandelt wurde (Az.: 7 U 62/21), verklagte der Patient eine medizinische Einrichtung aufgrund einer angeblich fehlerhaften ärztlichen Behandlung. Die Kernfrage dieses Falles war, ob die Diagnose und die daraus resultierende Behandlung des damals 6-jährigen Klägers, der unter wiederkehrenden Knie- und Hüftgelenksschmerzen litt, angemessen und korrekt waren.
Der Patient, der von anhaltenden Schmerzen geplagt war, hatte seine Behandlung in der orthopädischen Praxis von Dr. W. begonnen. Trotz mehrerer Untersuchungen und Behandlungen, einschließlich einer Röntgenuntersuchung und einer Ultraschalluntersuchung, wurde keine klare Ursache für die Schmerzen festgestellt. Dr. W. diagnostizierte „Hüftschnupfen“ (Coxitis fugax) und verschrieb einen Entzündungshemmer.
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Übersicht
Anhaltende Schmerzen und Wechsel der medizinischen Einrichtung
Trotz der Behandlung verschlimmerten sich die Symptome des Patienten, was dazu führte, dass der Patient in die Kinderklinik der Beklagten überwiesen wurde. Dort führten die Ärzte weitere Untersuchungen durch und stellten fest, dass der Patient an einer „ergussbedingten Dehiszenz der Gelenkkapsel“ litt, die auf eine möglicherweise länger bestehende Entzündung hinwies. Daraufhin wurde eine antiphlogistische Therapie eingeleitet.
Die kontroverse Diagnose und Behandlung
Die Symptome des Patienten besserten sich jedoch nicht, was zu weiteren Untersuchungen und einer Neubewertung der Diagnose führte. Die Ärzte der Kinderklinik diagnostizierten schließlich eine juvenile idiopathische Arthritis und führten eine Methylprednisolon-Puls-Therapie durch.
Das Urteil und seine Implikationen
Das Oberlandesgericht Thüringen wies die Berufung des Klägers zurück und entschied, dass der Kläger die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen hat. Darüber hinaus wurde festgelegt, dass das Urteil vorläufig vollstreckbar ist. Dieses Urteil zeigt deutlich die Komplexität und Herausforderungen, die in der medizinischen Diagnostik und Behandlung auftreten können, und die damit verbundenen juristischen Herausforderungen.
Dieser Fall ist ein Beispiel für die Vielschichtigkeit von medizinischen Fehlern und die Schwierigkeiten, die bei der Entscheidungsfindung auftreten können. Es zeigt die Bedeutung einer genauen medizinischen Untersuchung und die Notwendigkeit einer korrekten Diagnose und Behandlung. Es ist wichtig, dass medizinische Fachleute immer auf dem neuesten Stand der Forschung und Technologie sind, um eine optimale Versorgung ihrer Patienten zu gewährleisten. Gleichzeitig verdeutlicht es die rechtlichen Auswirkungen, die auftreten können, wenn Patienten das Gefühl haben, dass ihre Behandlung nicht korrekt oder ausreichend war.
Bedeutung für die medizinische Gemeinschaft
Die Relevanz dieses Urteils geht weit über den einzelnen Fall hinaus. Es sendet eine klare Botschaft an die medizinische Gemeinschaft über die Wichtigkeit einer präzisen Diagnose und Behandlung. Fehler oder Versäumnisse können erhebliche rechtliche Konsequenzen nach sich ziehen. Darüber hinaus verdeutlicht es die Bedeutung der Patientenrechte und der Transparenz im Gesundheitswesen.
Auswirkungen auf die Patienten
Für Patienten unterstreicht dieser Fall die Bedeutung der Eigenverantwortung für ihre Gesundheit und die Notwendigkeit, informiert zu bleiben und aktiv an ihrer medizinischen Versorgung teilzunehmen. Es weist auch darauf hin, dass Patienten das Recht haben, bei Unzufriedenheit mit ihrer Behandlung rechtliche Schritte zu ergreifen.
Das vorliegende Urteil
Thüringer Oberlandesgericht – Az.: 7 U 62/21 – Urteil vom 23.11.2021
1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Landgerichts Erfurt vom 11.12.2020, Az. 10 O 1384/17, wird zurückgewiesen.
2. Der Kläger hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Das in Ziffer 1 genannte Urteil des Landgerichts Erfurt ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
4. Die Revision gegen dieses Urteil wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
Der Kläger begehrt von der Beklagten immateriellen und materiellen Schadensersatz sowie Feststellung der Einstandspflicht für alle zukünftigen Schäden aufgrund einer behauptet fehlerhaften ärztlichen Behandlung im Zeitraum vom 18. November 2013 bis 24. Februar 2014.
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Der am XXX geborene, zum Zeitpunkt der Behandlung 6 Jahre alte Kläger klagte über wiederkehrende Knie- und Hüftgelenksschmerzen rechts, weshalb ihn seine Eltern am 02.11.2013 in der orthopädischen Praxis Dr. W. vorstellten. Herr Dr. W. stellte eine eingeschränkte Drehfähigkeit der rechten Hüfte fest und veranlasste eine Röntgenuntersuchung beider Hüftgelenke. In deren Auswertung konnte er eine knöcherne Auffälligkeit nicht erkennen. Eine Ultraschalluntersuchung bestätigte einen geringen Erguss im rechten Hüftgelenk. Herr Dr. W. vermutete im Ergebnis einen „Hüftschnupfen“ (Coxitis fugax) und verordnete einen Entzündungshemmer (Iboprofensaft). Weiterhin vereinbarte er mit den Eltern des Klägers eine Verlaufskontrolle.
Am 08.11.2013 suchte der Kläger erneut Herrn Dr. W. auf. Dieser stellte keine Rotationseinschränkung mehr fest und beschrieb die Flüssigkeitsansammlung im rechten Hüftgelenk als rückläufig.
Aufgrund zunehmender Beschwerden stellte die Kinderärztin des Klägers am 14.11.2013 eine Überweisung in die Kinderklinik der Beklagten zur weiteren Abklärung aus.
Dort stellte sich der Kläger am 18.11.2013 vor. Die ärztlichen Behandler der Beklagten konstatierten mit Blick auf die von Herrn Dr. W. angefertigten Röntgenbildern eine geringe Ergussbildung der rechten Hüfte. Die sonografische Untersuchung ergab unauffällige Verhältnisse in beiden Kniegelenken und im linken Hüftgelenk. Rechtsseitig fand „sich eine ergussbedingte Dehiszenz der Gelenkkapsel um ca. 5 – 6 mm, wobei eine sehr reflexreiche Synovia auf eine eventuell länger bestehende Entzündung hindeutete“ (sonografischer Befund vom 18.11.2013, Krankenunterlagen). Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich ein leichter Bewegungsschmerz.
Der Chefarzt der Kinderklinik, Herr Prof. Dr. S., leitete eine antiphlogitische Therapie mit Naproxen ein. (Arztbrief vom 16.12.2013, Krankenunterlagen).
Da in der Folge keine Besserung eintrat, wurde der Kläger am 13.12.2013 zur Erweiterung der Diagnostik und Therapie stationär im Klinikum der Beklagten (Klinik für Kinder- und Jugendmedizin) aufgenommen. Nach Labordiagnostik, Borrelien-Serologie und Rheumadiagnostik diagnostizierten die ärztlichen Behandler der Beklagten eine juvenile idiopathische Arthritis, Oligoarthritis, Hüftgelenksarthritis rechts und verordneten eine Methylprednisolon-Puls-Therapie vom 13.12. – 15.12.2013 unter Pantozol Magenschutz sowie die Fortführung der antiphlogistischen Therapie mit Naproxen (Arztbrief vom 16.12.2013, Krankenunterlagen).
In den Zeiträumen vom 10.01. – 13.01.2014 und vom 07.02.2014 – 09.02.2014 wurde die Methylprednisolon-Puls-Therapie, jeweils unter stationärer Aufnahme des Klägers, wiederholt (Arztbriefe vom 13.01.2013, 09.02.2014, 24.02.2014 und 27.02.2014, Krankenunterlagen).
Eine MRT des Beckens vom 13.02.2014 zeigte eine Wachstums- bzw. Versorgungsstörung des Hüftkopfes an dem betroffenen Gelenk. Es ergab sich ein Hüftgelenkserguss, eine betonte Gelenksflüssigkeit sowie eine hypointense und deformierte Hüftkopfepiphyse. Die Behandler stellten hierauf die Diagnose eines Morbus Perthes (Arztbrief vom 24.22.2014, Krankenunterlagen) und nahmen den Kläger ab dem 17.02.2014 bis zum 24.02.2014 wieder stationär in der Kinderklinik der Beklagten auf.
In der Folge waren, beginnend am 28.05.2014, diverse Operationen am Hüftkopf und Rehabilitationen sowie weitere Behandlungen des Klägers zur Behandlung des Morbus Perthes erforderlich, deren Durchführung nicht mehr im Hause der Beklagten erfolgte.
Ein vorgerichtlich eingeholtes MDK-Gutachten erstattete der Sachverständige Dr. H. unter dem 14.03.2017 (Bd. I, Bl. 32 ff.).
Der Kläger hat erstinstanzlich, gestützt auf ein Privatgutachten des Sachverständigen Dr. W. (Bd. I, Bl. 153 ff.), behauptet, die Ärzte der Beklagten hätten behandlungsfehlerhaft die nach dem Facharztstandard gebotenen Befunde nicht rechtzeitig erhoben, um differentialdiagnostisch die Erkrankung des Morbus Perthes auszuschließen. So sei bereits vor dem Beginn der Rheumabehandlung eine MRT erforderlich gewesen. Aufgrund der unterlassenen Befunderhebung sei dann fehlerhaft eine rheumatische Erkrankung diagnostiziert und hinsichtlich der tatsächlichen Erkrankung kontraindiziert mit hochdosiertem Kortison behandelt worden. Auch sei dem Kläger behandlungsfehlerhaft zunächst geraten worden, sich intensiv zu bewegen. Die in Folge des Befunderhebungsfehlers falsche Diagnose und der hierdurch verzögerte Beginn der richtigen Heilbehandlung, die Gabe hochdosierten Kortisons und die nicht verordnete Ruhigstellung seien insgesamt ursächlich für den sich entwickelnden schweren Verlauf der Erkrankung und den dadurch erforderlichen Folgeoperationen, die nicht notwendig gewesen wären, wenn Diagnostik und Behandlung von Anfang an standardgerecht erfolgt wären.
Die Beklagte hat ein behandlungsfehlerhaftes Vorgehen in Abrede gestellt.. Die Diagnose einer juvenilen idiopathischen Arthritis sei vor dem Hintergrund der anamnestischen Angaben, des Beschwerdebildes sowie der bildgebenden Befunde vertretbar gewesen. Weitere bildgebende Diagnostik, insbesondere eine MRT, sei nicht indiziert gewesen. Zudem hätte sich bei früherer Diagnose auch kein anderer Verlauf der Erkrankung ergeben. Die Erkrankung des Klägers sei in ihrem Verlauf schicksalhaft.
Wegen der weiteren Einzelheiten des streitigen und unstreitigen Sachvortrags der Parteien und der erstinstanzlich gestellten Anträge wird auf den Tatbestand des Urteils des Landgerichts Erfurt gemäß § 540 Abs. 1 S. 1 ZPO Bezug genommen.
Das Landgericht Erfurt hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens nebst Ergänzungsgutachten sowie Erläuterung durch den Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung. Hinsichtlich des Ergebnisses der erstinstanzlichen Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. med. W. K. vom 28.11.2018 (Folientasche), auf das Ergänzungsgutachten vom 11.11.2019 (Bd. I, Bl. 188) sowie auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vor der Kammer vom 18.11.2020 (Bd. II, Bl. 201 ff.) Bezug genommen.
Mit Urteil vom 11.12.2020 hat das Landgericht Erfurt die Klage abgewiesen.
Nach den Ausführungen des Sachverständigen sei das Vorgehen der Beklagten nicht zu beanstanden. Die Befunderhebung sei ausreichend, leitliniengerecht und zielführend gewesen. Eine frühestmögliche MRT-Untersuchung bei Hüft- und Kniegelenksschmerzen sei nach den einschlägigen Leitlinien nicht vorgesehen. Zwar sei es zu beanstanden, dass nirgendwo in den Behandlungsunterlagen der Verdacht auf einen Morbus Perthes oder weitergehende differentialdiagnostische Überlegungen dokumentiert seien, jedoch sei die gewählte antiphlogistische, entzündungshemmende und schmerzlindernde Medikation auch bei Morbus Perthes empfohlen und es gäbe keinen Beleg für eine positive oder negative Beeinflussung des Krankheitsgeschehens. Auch sei nicht belegbar, dass eine frühzeitigere Ruhigstellung den Verlauf der Krankheit beeinflusst hätte. Dieser sei vielmehr mit einer Wahrscheinlichkeit von 90 Prozent schicksalhaft und könne als „ungünstigste Verlaufsform“ bezeichnet werden.
Der Kläger rügt mit seiner Berufung Rechts- und Tatsachenfeststellungsfehler.
Das erstinstanzliche Urteil verletze seinen Anspruch auf Gewährung rechtlichen Gehörs. Das Landgericht habe sich nicht hinreichend mit dem Vortrag des Klägers auseinander gesetzt; insbesondere das Privatgutachten des Sachverständigen Dr. W. habe keine (hinreichende) Beachtung gefunden. Deshalb sei das Landgericht fehlerhaft zu der Feststellung gelangt, die Beklagte habe die nach dem Facharztstandard geforderten Befunde vollständig erhoben . In der Folge habe das Landgericht verkannt, dass die durchgeführte Behandlung in Form der Gabe von hochdosiertem Kortison und unterlassener Ruhigstellung des Klägers im Zusammenspiel mit dem verzögerten Beginn der richtigen Behandlung nicht nur zu einem schwereren Verlauf der Erkrankung, sondern auch zu einer erheblichen Verschlechterung der Grunderkrankung geführt habe.
Der Kläger beantragt, das am 11.12.2020 verkündete und am 17.12.2020 zugestellte Urteil des LG Erfurt, Az. 10 O 1384/17, aufzuheben und wie folgt neu zu fassen:
1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger ein in das Ermessen des Gerichtes gestelltes Schmerzensgeld zuzüglich Zinsen i. H. v. 5 %-Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu bezahlen.
2. Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger sämtliche künftigen materiellen und immateriellen Schäden zu ersetzen, die auf die fehlerhafte Behandlung ab November 2013 zurückzuführen sind, soweit sie nicht bereits auf Sozialversicherungsträger oder andere Dritte übergegangen sind oder noch übergehen werden.
3. Die Beklagte wird verurteilt, als Nebenforderung vorgerichtliche Anwaltskosten i. H. v. 4.005,54 € nebst Zinsen i. H. v. 5 %-Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das erstinstanzliche Urteil als richtig.
Zutreffend sei das Landgericht zu der Feststellung gelangt, es liege kein Behandlungsfehler, insbesondere kein Befunderhebungsfehler vor. Eine frühestmögliche MRT-Untersuchung sei nicht indiziert gewesen und hätte zudem nicht zu einem reaktionspflichtigen Befund geführt. Alle Behandlungsmaßnahmen der Beklagten stellten sich aus der maßgeblichen ex-ante Perspektive als korrekt und vertretbar dar. Es mangele zudem an einer Kausalität des Behandlungsgeschehens für die geltend gemachten Schäden. Der Verlauf der Krankheit sei schicksalhaft. Auch bei einer frühzeitige(re)n Diagnose eines Morbus Perthes wäre die gewählte Therapie standardgerecht gewesen.
Der Senat hat in der mündlichen Verhandlung vom 23.11.2021 ergänzend Beweis erhoben durch nochmalige Anhörung den Sachverständigen Prof. Dr. W. K. zur Erläuterung seines schriftlichen Gutachtens. Wegen des Ergebnisses der im Berufungsrechtszug ergänzten Beweisaufnahme nimmt der Senat Bezug auf das Protokoll zur mündlichen Verhandlung vom 23.11.2021 (Bd. II, Bl. 282 ff.).
II.
Die Berufung ist zulässig. Sie ist statthaft (§ 511 ZPO) und auch im Übrigen in verfahrensrechtlicher Hinsicht nicht zu beanstanden; insbesondere ist sie form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden (§§ 517, 519, 520 Abs. 2, 3 ZPO).
In der Sache hat die Berufung des Klägers aber keinen Erfolg; sie ist unbegründet. Das angefochtene erstinstanzliche Urteil beruht weder auf einer Rechtsverletzung im Sinne der §§ 513 Abs. 1, 546 ZPO, noch rechtfertigen die gemäß § 529 ZPO zugrunde zu legenden Tatsachen eine andere Entscheidung als die Abweisung der Klage.
Der Kläger hat weder aus den §§ 630a, 630b, 611, 280 Abs. 1, 241 Abs. 2, 249 ff. BGB vertragliche Schadensersatzansprüche, noch haftet ihm die Beklagte aus Delikt gemäß den §§ 823 Abs. 1 und 2, 831, 832, 249 ff. BGB auf materiellen oder immateriellen Schadensersatz. Denn der Beklagten ist kein haftungsbegründender Behandlungsfehler ihres ärztlichen Personals vorzuwerfen. Eine den fachärztlichen Standard verletzende Behandlung hat der Kläger nicht nachgewiesen. Dies gilt namentlich und insbesondere für den Vorwurf des Unterlassens einer bereits vor dem Beginn der Rheumabehandlung erforderlichen Befunderhebung durch eine MRT. Im Gegenteil steht im Ergebnis der erst- und zweitinstanzlichen Beweisaufnahme fest, dass alle medizinisch notwendigen Befunde fachgerecht und rechtzeitig erhoben wurden.
Im Einzelnen ist folgendes auszuführen:
1. Ohne Erfolg stützt sich die Berufung auf die Behauptung, es sei den Behandlern der Beklagten vorzuwerfen, medizinisch gebotene Befunde nicht rechtzeitig erhoben zu haben.
Mit dem Bundesgerichtshof (Urteil vom 26. Januar 2016 – VI ZR 146/14 – ; Urteil vom 02. Juli 2013 – VI ZR 554/12 – sowie Urteil vom 21. Dezember 2010 – VI ZR 284/09 –, zitiert jeweils nach juris) liegt ein Befunderhebungsfehler in Abgrenzung zum Diagnoseirrtum vor, wenn die Erhebung medizinisch gebotener Befunde unterlassen wird, also wenn der Arzt die für die Diagnoseerstellung oder für die Überprüfung, Kontrolle oder weitere Abklärung der Anfangsdiagnose erforderlichen Befunde nicht erhebt und deshalb als Ergebnis eine unrichtige Diagnose verbleibt. Im Unterschied dazu liegt ein Diagnoseirrtum vor, wenn der Arzt erhobene oder sonst vorliegende Befunde falsch interpretiert und deshalb nicht die aus der berufsfachlichen Sicht seines Fachbereichs gebotenen – therapeutischen oder diagnostischen – Maßnahmen ergreift. Auf den Punkt gebracht: Der Diagnoseirrtum setzt voraus, dass der Arzt die medizinisch gebotenen Befunde überhaupt erhoben hat, um sich eine ausreichende Basis für die Einordnung und Bewertung der Krankheitssymptome zu verschaffen. Hat indes die objektiv unrichtige Diagnose ihren Grund darin, dass der Arzt medizinisch gebotene Untersuchungen gar nicht veranlasst hat und er somit vorschnell zu einer Diagnose gelangt, ohne diese weiter abzuklären, so liegt nach dem Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit ein Befunderhebungsfehler vor. Wenn der behandelnde Arzt eine objektiv unrichtige Diagnose stellt und diese darauf beruht, dass er eine notwendige Befunderhebung entweder vor der Diagnosestellung oder zur erforderlichen Überprüfung der Diagnose unterlassen hat, kann der behandelnde Arzt für eine aus dem Unterlassen der Befunderhebung folgende objektiv falsche Diagnose und für eine der tatsächlich vorhandenen Krankheit nicht gerecht werdende Behandlung und deren Folgen einzustehen haben (vgl. BGHZ 138, 1, 5 ff., BGH VersR 1999, 231, 232).
Zu beurteilen ist dabei das Verhalten des Arztes nach dem fachärztlichen Standard. Dieser gibt Auskunft darüber, welches Verhalten von einem gewissenhaften und aufmerksamen Arzt in der konkreten Behandlungssituation aus der berufsfachlichen Sicht seines Fachbereichs im Zeitpunkt der Behandlung erwartet werden kann. Er repräsentiert den jeweiligen Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und der ärztlichen Erfahrung, der zur Erreichung des ärztlichen Behandlungsziels erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat (vgl. BGH, Urteil vom 15. April 2014 – VI ZR 382/12 –, Rn. 11, zitiert nach juris).
Dies im Blick steht im Ergebnis der erst- und zweitinstanzlichen Beweisaufnahme nicht zur Überzeugung des Senats fest, dass die Ärzte der Beklagten im Behandlungszeitraum vom 18. November 2013 bis 24.02.2014 fehlerhaft medizinisch gebotene Befunde nicht erhoben haben. Der insoweit beweisbelastete Kläger bleibt beweisfällig.
Der gerichtliche Sachverständige Prof. Dr. K. hat die Diagnostik und Therapie der Beklagten mit den schriftlichen und mündlichen Ausführungen der ersten Instanz als beanstandungsfrei und standardgerecht bewertet; namentlich eine etwa unterbliebene Erhebung (notwendiger) medizinischer Befunde hat er verneint. Diese medizinische Bewertung des vom Kläger gerügten Behandlungsgeschehens hat der Sachverständige mit seinen Erläuterungen im Berufungsrechtszug vertieft und rundum überzeugend ergänzt.
Er wies im Rahmen seiner Anhörung vor dem Senats zunächst auf die allgemeinen Schwierigkeiten bei der Diagnose eines Morbus Perthes hin:
„In den Anfängen ist der Morbus Perthes schwer zu diagnostizieren. Im Ultraschall wird man dann z.B. kleine und geringe Aufweitungen des Gelenkspalts sehen können und/oder geringe Ergussbildungen. Daneben mag es in der Klinik zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen des Kindes kommen. Die hiermit beschriebenen möglichen Anzeichen passen aber eben zu vielen Erkrankungen und nicht nur zum Morbus Perthes, sondern z.B. auch zu dem Hüftschnupfen, an den hier auch die Ärzte des beklagten Klinikums gedacht haben. Der Beginn einer rheumatischen Erkrankung ist in der Klinik und auch in der bildgebenden Diagnostik des Ultraschalls sehr ähnlich und passt auch zu den Begleiterscheinungen des Morbus Perthes als einer orthopädischen Erkrankung. Kurzum und auf den Punkt gebracht: Am Anfang zeigt sich eine Morbus Perthes-Erkrankung sehr unspezifisch sowohl im Beschwerdebild als auch in der bildgebenden Diagnostik. “ (Bd. II, Bl. 283).
Vor diesem anschaulich geschilderten Hintergrund hat der Sachverständige in der Schlussfolgerung nicht minder anschaulich und plausibel eine Standardverletzung der Beklagten nicht feststellen können:
„Aus der Dokumentation des beklagten Klinikums folgt für mich als Mediziner ganz klar, dass die behandelnden Ärzte den Kläger auf der Grundlage des Röntgenbildes, des Ultraschalls und des Beschwerdebilds als einen Rheumapatienten angesehen, ihn mithin auf eine rheumatische Erkrankung behandelt haben und deshalb zunächst nicht an den Morbus Perthes gedacht haben. Dass dies für sich betrachtet den Standard nicht verletzt hat, habe ich bereits mehrfach ausgeführt. Um es nochmals zu sagen: Eine rheumatoide Erkrankung oder versus dagegen betrachtet, der Morbus Perthes, das kann man nicht sicher und 100%ig voneinander abgrenzen und das eine oder das andere nicht sicher ausschließen. Vor diesem Hintergrund muss der behandelnde Arzt sich einfach entscheiden, welche Erkrankungsursache er für die wahrscheinlichere hält und welche er therapiert. Schlägt diese Therapie dann im zeitlichen Kontext letztlich nicht an, ist irgendwann der Punkt erreicht, wo der Arzt umdenken und an eine andere Diagnose denken muss. Das ist hier ja dann im Februar 2014 geschehen und dies zu einem Zeitpunkt, den ich für nicht beanstandenswert erachte.“ (Bd. II, Bl. 285).
Insbesondere eine weitere bildgebende Diagnostik in Gestalt einer MRT sei bei der stationären Aufnahme des Klägers nicht erforderlich gewesen:
„Die Forderung nach einer MRT-Diagnostik stellte die damals gültige Leitlinie nicht und sie hat auch bis heute nicht Eingang in die Leitlinie gefunden. Leitlinienvorgabe waren und sind heute lediglich mit Blick auf die bildgebende Diagnostik das Röntgenbild und der Ultraschall. “ (Bd. II, Bl. 284)
Auch im weiteren Verlauf sei sie in das Ermessen der behandelnden Ärzte gestellt gewesen:
„Vor dem Hintergrund dieser gesamt zu betrachtenden Ausführungen ist bei einem Kind mit Knochenschmerzen, das ggf. auch noch hinken mag, eine MRT-Diagnostik mit Kontrastmitteln im Frühstadium nicht angezeigt; hier befindet sich der Arzt immer in einem Abwägungsprozess. Denn er hat gerade bei den kindlichen Patienten mit in den Blick zu nehmen, dass die Kontrastmitteluntersuchung doch gravierende Nebenwirkungen auf die Leber oder gar das Gehirn haben kann. Wie gesagt, das ist ein Abwägungsprozess, den die behandelnden Ärzte verantwortlich wahrzunehmen haben. Ein frühes MRT bei Kindern hat deshalb in die Leitlinien eben bis heute keinen Eingang gefunden.“ (Bd. II, Bl. 284).
Anders als dies der Kläger mit dem zum Ergebnis der zweitinstanzlichen Beweisaufnahme nachgelassenen Schriftsatz vom 14.12.2021 (Bd.II, Bl. 292ff.) rügt, setzt sich der Sachverständige insoweit auch nicht in Widerspruch zur einschlägigen Leitlinie „Morbus Perthes“ der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie (BVO), Stand: 16.10.2010. Unter dem Gliederungspunkt „Apparative Diagnostik“ bei „Notwendige apparative Untersuchungen“ findet sich nur der Eintrag „Röntgen Becken a. p. und Lauenstein“. Die MRT zur „Frühdiagnose (hoch sensitiv nur mit Gadolinium)“ und „Verlaufsbeurteilung (Gruppeneinteilung ähnlich der Catterall Klassifikation)“ erscheint hingegen lediglich unter „Im Einzelfall nützliche apparative Untersuchungen“. Die Leitlinie bestätigt daher die Ausführungen des Sachverständigen, nach denen eine – hier bereits im Vorfeld erfolgte – Röntgenuntersuchung beim Beschwerdebild des Klägers zwingend durchzuführen war, eine MRT aber nur im Einzelfall. Diese Einzelfallprüfung setzt aber denknotwendig stets einen Abwägungsvorgang voraus, den der Sachverständige beschrieben hat und an dem er im vorliegenden Fall auch im Ergebnis nichts zu beanstanden hatte:
„Leitlinienvorgaben oder sonstige Vorgaben in der wissenschaftlichen medizinischen Literatur, in welchem Zeitfenster bei Fällen wie dem vorliegenden eine MRT-Diagnostik angezeigt ist, gibt es nicht. Dass die Ärzte hier die MRT-Untersuchung noch nicht im November, Dezember oder möglicherweise auch noch nicht im Januar durchgeführt haben, erachte ich nicht für eine Standardverletzung bzw. -unterschreitung. Das Zeitfenster war keineswegs so groß, dass man unter diesem Blickwinkel die Behandlung der Beklagten beanstanden müsste.“ (Bd. II, Bl. 285)
Entgegen dem Behaupten des Klägers steht auch nicht fest, dass sich die Morbus Perthes Erkrankung im streitgegenständlichen Behandlungszeitraum bereits in einem fortgeschrittenen Stadium befand und der Kläger deshalb früher als tatsächlich dann erst im Februar 2014 einer weiteren Befunderhebung zuzuführen gewesen wäre. Der Sachverständige hat dies verneint und hierzu überzeugend insbesondere auf das Ergebnis der MRT-Diagnostik vom 13.02.2014 verwiesen:
„Wenn ich den hiesigen Fall konkret in den Blick nehme, hat es ja die MRT-Diagnostik dann im Februar 2014, konkret am 13.02.2014, gegeben und hier hat quasi die Berufungsbegründung, dort unten Seite 7, eine Steilvorlage geliefert, indem dort der MRT-Befund insoweit zitiert wird, als es heißt „Verdacht auf geringgradigen bzw. beginnenden Morbus Perthes“. Damit dürfte die These zweifelhaft bzw. gar nicht belegt sein, dass man bei einer bereits im November oder Dezember angefertigten MRT bereits einen Morbus Perthes gefunden hätte. Der Morbus Perthes ist eine Erkrankung, die durch einen schleichenden Prozess gekennzeichnet ist. Meist beginnt der Prozess langsam und es kommt dann erst letztlich dazu, dass der Knochen zugrunde geht. Bis es dazu kommt, dass manifeste Folgen am Knochen zu sehen sind – sei es Abnutzung oder gar eine Fraktur -, dauert es Wochen bzw. Monate. Dies betrachtet vom Beginn der Erkrankung her.“ (Bd. II, Bl. 284)
Hieraus folgt gut nachvollziehbar und schlüssig, dass die Morbus Perthes – Erkrankung des Klägers selbst im Februar 2014 noch kein fortgeschrittenes Stadium erreicht hatte, mithin erst recht zeitlich vorgelagert ein solches nicht bestanden haben kann.
Soweit sich der Kläger hinsichtlich seiner Behauptung einer nicht fachgerechten Befunderhebung auf die anderslautenden Einschätzungen des Sachverständigen Dr. H. im MDK-Gutachten und des privaten Sachverständigen Dr. W. stützt, vermögen diese den Senat nicht zu überzeugen.
Der Sachverständige Dr. H. sah im MDK-Gutachten die Befunderhebung als unzureichend an:
„Erst nachdem sich jene (die rheumatische Behandlung) als unwirksam erwiesen hatte, wurde er einer Diagnostik zugeführt, die bereits zuvor erforderlich gewesen wäre“. (Gutachten vom 14.03.2017, Bd. I, Bl. 39R d. A.).
Ins Auge fällt, dass sich der Sachverständige Dr. H. bei dieser Bewertung weder auf Literatur, noch auf eine Leitlinie stützt. Woraus die Erforderlichkeit einer anderen Diagnostik gleich zu Beginn und/oder während der weiteren Behandlung herrühren soll, erschließt sich nicht. Eine nachvollziehbare Begründung fehlt; die These bleibt letztlich apodiktisch und vermag deshalb die gut nachvollziehbar begründeten Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen nicht in Zweifel zu ziehen.
Der private Sachverständige Dr. W. kam ebenfalls zu Feststellungen, die einen Befunderhebungsfehler unterstellen. Er führt u.a. aus:
„Laut den Unterlagen bestanden bereits Beschwerden seit Ende 2012. Somit ist der Verlauf deutlich prolongierter und macht ein besseres diagnostisches Verfahren als das Röntgen – nämlich das MRT – zwingend. Dies erfolgte 4 Monate nach Erstvorstellung im Helios Klinikum und somit 1 Jahr und 4 Monate nach Beschwerdebeginn Oktober 2012. Allerdings wird in den Akten die für die Therapie wichtige Abduktion (Abspreitzen) im Hüftgelenk nie erwähnt. Dies spricht dafür, daß der Morbus Perthes bei dem Jungen nicht in Erwägung gezogen wurde. Der niedergelassene Orthopäde spricht in seinem Befund von einer „geringen Rotationseinschränkung der rechten Hüfte“ und erwähnt später am 15.11.2013 „soll am Montag in die Kinderklinik zur weiteren Abklärung (DD rheumat. Genese, HK-Nekrose etc.)“. Zwar wurde die rheumatische Genese leitliniengerecht behandelt, aber der Ausschluß der vom Orthopäden erwähnten anderen Differentialdiagnosen (… HK-Nekrose etc.)“ erfolgte nicht. Sondern erst 6 Monate später!!!“ (Gutachten vom 17.05.2019, Bd. I, Bl. 155 d. A.).
Zu beanstanden ist hier das angesprochene Zeitmoment, welches der Privatgutachter zur Begründung des Befunderhebungsfehlers heranzieht. Ein Beschwerdebeginn schon im Jahr 2012 ist klägerseits nicht vorgetragen. Aus welchen Unterlagen sich ein solcher Beginn ergeben soll, ist nicht ersichtlich und lässt sich (auch) dem Privatgutachten nicht entnehmen . Im Arztbrief der Beklagten vom 16.12.2013 heißt es hierzu im Gegenteil: „vor 2 Monaten erstmals Schmerzen im rechten Hüftgelenk und Schonhinken “ (Krankenunterlagen). Selbst wenn der Kläger schon früher unter Beschwerden gelitten haben sollte, ist dies folglich jedenfalls der Beklagten nicht mitgeteilt worden und durch den Kläger so auch nicht behauptet. Die diesbezüglichen Feststellungen des privaten Sachverständigen sind damit unbrauchbar; seine Schlussfolgerungen mithin nicht überzeugend.
Auch vor dem Hintergrund der Ausführungen des MDK- und des Privatgutachters hegt der Senat nach alledem an den mit ihrer Klarheit bestechenden Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. K. keine Zweifel. Die schriftlichen und – sie ergänzend bzw. erläuternd – mündlichen Darlegungen des Sachverständigen sind in ihren einzelnen Schritten und auch in den zum Ergebnis führenden Schlussfolgerungen widerspruchsfrei, durchgängig logisch, gut nachvollziehbar und stimmig sowie insgesamt schlüssig. Die Sachkunde des langjährig als Facharzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Direktor der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums L. tätigen Sachverständigen, damit seine Expertise betreffend die medizinische Bewertung des hier in Rede stehenden Behandlungsgeschehens in einer Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, steht außer Frage. Seine herausgehobene Expertise belegt nicht zuletzt der Umstand, dass er bis 2016 an der maßgeblichen Leitlinie verantwortlich mitgewirkt hat . Kurzum: Der Senat folgt in der Bewertung des medizinischen Geschehens, das sich am Facharztstandard der Kinder- und Jugendmedizin der Jahre 2013 und 2014 zu orientieren hat, dem Sachverständigen. Auch die kritischen Nachfragen der Prozessbevollmächtigten des Klägers im Senatstermin vom 23.11.2021 hat der Sachverständige so plausibel wie eindeutig beantwortet, ohne sich dabei auch nur ansatzweise in Widerspruch zu früheren Darlegungen zu setzen. Im Gegenteil hat er das Gesamtbild einer durchgängig den medizinischen Standard wahrenden diagnostischen Befunderhebung mit den oben wiedergegeben Ausführungen schlüssig abgerundet. Nach alledem steht in Würdigung der rundum überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen fest, dass aus fachärztlicher Sicht des Kinder- und Jugendmediziners die Befunderhebung der Ärzte der Beklagten mit Blick auf die Beschwerdesymptomatik des Klägers dem gebotenen medizinischen Standard entsprach, also im haftungsrechtlichen Sinne fehlerfrei war; sie mithin als Haftungstatbestand ausscheidet.
Weitere Ausführungen zum Auftreten eines reaktionspflichtigen Befundes im Falle einer früheren MRT sind vor diesem Hintergrund ebensowenig angezeigt wie eine weitere Beweisaufnahme.
3. Sonstige Behandlungsfehler sind – bei einer unterstellt fehlerfreien Befunderhebung – weder vorgetragen noch ersichtlich. Die rheumatische Genese wurde auch nach den zitierten Feststellungen des privaten Sachverständigen Dr. W. leitliniengerecht behandelt. Die weitere Behandlung des dann zutreffend diagnostizierten Morbus Perthes erfolgte durch eine Dritte.
Weitere Ausführungen zur ebenfalls im Streit stehenden haftungsausfüllenden Kausalität sind im Hinblick auf das Fehlen eines Haftungsgrundes entbehrlich.
4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 ZPO.
Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
5. Die Revision war nicht zuzulassen. Gründe, die die Zulassung der Revision gemäß § 543 Abs. 2 Nr. 1 ZPO rechtfertigen würden, sind nicht gegeben. Mit Rücksicht darauf, dass die Entscheidung einen Einzelfall betrifft, ohne von der höchst- oder obergerichtlichen Rechtsprechung abzuweichen, kommt der Rechtssache weder grundsätzliche Bedeutung zu, noch erfordern die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts.
Beschluss
Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 130.000,00 € festgesetzt.
