• Krankheitskostenversicherung - Anspruch auf Erstattung der Behandlungskosten

Krankheitskostenversicherung – Anspruch auf Erstattung der Behandlungskosten

Krankheitskostenversicherung – Anspruch auf Erstattung der Behandlungskosten

LG Berlin, Az.: 23 O 64/16

Urteil vom 01.12.2016

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 11.864,25 EUR sowie vorgerichtliche Anwaltskosten von 232,05 EUR jeweils nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 19. März 2015 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits haben die Klägerin zu 2/5 und die Beklagte 3/5 zu tragen.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe des jeweils beizutreibenden Betrages zuzüglich 10 % vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand

Krankheitskostenversicherung - Anspruch auf Erstattung der Behandlungskosten

Foto: Rido81/Bigstock

Die in Berlin wohnhafte Klägerin unterhält bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung, in der die MB/KK 2009 (Anlage BLD 1) einbezogen wurden.

Bei der 1967 geborenen Klägerin wurde 2009 eine Mamma-Karzinom links festgestellt. Im Oktober 2014 wurde ein metastasiertes Mammakarzinom diagnostiziert bei potentieller Frakturgefährdung der 6. Rippe.

Zur Behandlung begab sich die Klägerin in die Chirurgische Klinik Dr. R. in München, wo u. a. eine Prothonentherapie ambulant durchgeführt wurde. Die Klägerin und eine Begleitperson übernachteten in einem privaten Gästehaus. Mit Arzt-Rechnung der Chirurgischen Klinik Dr. R. vom 13. Februar 2015 (Anlage K 13) wurden für die Behandlung 35.551,32 EUR berechnet. Mit Schreiben vom 13. März 2015 (Anlage K 14) erklärte die Beklagte, dass sie sich ausdrücklich dafür entschieden habe, „im Rahmen einer Einzelfallentscheidung auf freiwilliger Basis die versicherten Leistungen für die Protonentherapie zur Verfügung zu stellen.“ Zugleich erkannte die Beklagte Behandlungskosten von 19.579,97 EUR sowie Rechtsanwaltskosten von 1.590,91 EUR an und zahlte die anerkannten Beträge an die Klägerin.

Die Klägerin verlangt die restlichen Behandlungskosten sowie weitere Übernachtungskosten erstattet. Wegen der Berechnung wird auf die Klageschrift verwiesen.

Die Klägerin behauptet, auch die von der Beklagten nicht anerkannten Behandlungskosten bezögen sich auf eine medizinisch notwendige Behandlung. Die Unterbringungskosten seien als Annex zur Behandlung ebenfalls erstattungspflichtig.

Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 20.157,35 EUR sowie außergerichtliche Anwaltskosten von 843,83 EUR jeweils nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über den Basiszinssatz seit dem 19. März 2015 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Die Beklagte tritt der Klageforderung dem Grunde und der Höhe nach entgegen. Die Arzt-Rechnung der Chirurgischen Klinik Dr. R. vom 13. Februar 2015 (Anlage K 13) entspreche teilweise nicht der GOZ.

Wegen der Einzelheiten zum Sach- und Streitstand wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist nur in Höhe weiterer Behandlungskosten von 11.864,25 EUR nebst anteiligen Anwaltskosten begründet.

I.

1. Aus dem Vergleich der streitgegenständlichen Arztrechnung der Chirurgischen Klinik Dr. R. vom 13. Februar 2015 (Anlage K 13) und der Erstattungsrechnung der Beklagten vom 13. März 2015 (Anlage K 14) sowie den weiter von der Klägerin verlangten Übernachtungskosten ergibt sich im Einzelnen folgender Streitgegenstand:

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2. Der von der Klägerin geltend gemachte Erstattungsanspruch gemäß § 192 Abs. 1 VVG setzt u. a. voraus, dass die abgerechnete ärztliche Behandlung medizinisch notwendig ist. Davon ist auszugehen. Die Beklage ist mit dem Bestreiten der medizinischen Notwendigkeit ausgeschlossen, nachdem sie vorgerichtlich diesen Einwand nicht erhoben hat (§ 242 BGB). Hat der Versicherer die Erwartung einer Erstattung nicht erweckt, kann er, ohne gegen Treu und Glauben zu verstoßen, in einem Rechtsstreit auch solche Einwendungen gegen den erhobenen Erstattungsanspruch geltend machen, die er vorgerichtlich noch nicht erhoben hat (OLG Köln BeckRS 2014, 03825 Rn. 14; OLG Koblenz VersR 2004, 1126). Auf diese Freiheit, Einwendungen nachzuschieben, kann sich die Beklagte indessen nicht berufen, weil sie die berechtigte Erwartung einer Erstattung im versicherten Umfang der Protonentherapie begründet hat, in dem sie im Schreiben vom 13. März 2015 (Anlage K 14) sich ausdrücklich entschieden hat, „im Rahmen einer Einzelfallentscheidung auf freiwilliger Basis die versicherten Leistungen für die Protonentherapie zur Verfügung zu stellen.“ An diese Entscheidung, freiwillig die versicherten Leistungen für die Protonentherapie zu erbringen, ist die Beklagte gebunden. Daran hält die Kammer auch in Ansehung der Stellungnahme der Beklagten im Schriftsatz vom 4. November 2016 fest. Dass die Beklagte zunächst die medizinische Notwendigkeit in diesem Schreiben geleugnet hat, ist ebenso unerheblich wie die Herausstellung der Freiwilligkeit der Leistungserbringung. Nachdem die Beklagte ausdrücklich erklärte, sich „entschieden“ zu haben, und zwar im Rahmen einer „Einzelfallentscheidung auf freiwilliger Basis die versicherten Leistungen für die Protonentherapie zur Verfügung zu stellen“, musste die Klägerin nicht mehr damit rechnen, dass die Beklagte diese Einzelfallentscheidung rückgängig macht.

3. Im Einzelnen sind die streitigen Positionen wie folgt gerechtfertigt:

a) zu A (3-D-Bestrahlungs-planung): Der von der Beklagten vorgenommene Abzug in Höhe von 3.862,30 EUR ist aus Rechtsgründen, ohne dass es einer Beweisaufnahme bedürfte, nicht zu beanstanden. Die vorgenommene Abrechnung analog Nr. 5863 bezieht sich auf eine nicht existierende Gebührenziffer. Daher kommt nur eine Abrechnung wie von der Beklagten bereits vorgenommen als 3 x analog Nr. 5855 GOÄ in Betracht (Kammer, Urteil vom 12. Juni 2013 – 23 O 184/13 –, Rn. 36, juris; VG Stuttgart, Urteil vom 17. September 2012 – 12 K 1012/21, juris: Rn. 27). Die Beklagte hat zudem zu Recht den geltend gemachten 2,5fachsen Satz gemäß § 5 Abs. Satz 4 HS. 1 GOÄ in Verbindung mit § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ auf den 1,8fachen Satz beschränkt; der sich daraus insgesamt ergebende Abzug von 3.862,30 EUR ist richtig. Nach § 5 Abs. 4 Satz 4 HS. 2 GO in Verbindung mit § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ ist ein Überschreiten dieses Gebührensatzes nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Zu diesen Besonderheiten hat die Klägerin (vgl. Replik, Bl.45 d. A.) keinen Vortrag geleistet. Auch sind weder in der Rechnung noch in der Behandlungsdokumentation entsprechende Besonderheiten herausgestellt. Die nach § 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ erforderliche Begründung für die Überschreitung des Regelsatzes fehlt. Diese Begründung ist indessen zur Fälligkeit des Vergütungsanspruchs erforderlich (BGH, Urteil vom 08. November 2007 – III ZR 54/07 –, BGHZ 174, 101-110 = VersR 2008, 406, Rn. 20). Mangels Fälligkeit des ärztlichen Vergütungsanspruchs kommt ein Erstattungsanspruch nach § 192 Abs. 1 VVG nicht in Betracht.

b) zu B und Ba (Mehrfeld-Protonen-Bestrahlung mit Scanner): Die Berechtigung der doppelten Abrechnung (2x statt 1x) davon ab, ob an den jeweiligen Behandlungstagen tatsächlich zwei Körperteile bestrahlt wurden. Davon ist auszugehen, weil nach der Indikationsstellung durch Dr. med. Rinnecker vom 9. Dezember 2014 (Anlage K 8) tatsächlich zwei Körperteile bestrahlt werden sollten:

– linker Hilus (Innenseite linker Lungenflügel) entlang dem linken Hauptbronchus bis zur Carina (Knorpel zwischen den beiden abzweigenden Ästen des rechten und des linken Hauptbronchien) und

– pathologische Fraktur der 6. Rippe, in der sich ossäre Metastasierung links dorsal befindet.

Ein Anhalt dafür, dass davon abweichend nur ein Körperteil bestrahlt wurde, ist aus der Behandlungsdokumentation nicht ersichtlich und wird von der Beklagten auch nicht herausgearbeitet.

c) zu C (Positionsverifikation): Die Beklagte hat zu Recht den geltend gemachten 2,5fachsen Satz gemäß § 5 Abs. Satz 4 HS. 1 GOÄ in Verbindung mit § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ auf den 1,8fachen Satz beschränkt; der sich daraus ergebende Abzug von 244,84 EUR ist richtig. Nach § 5 Abs. 4 Satz 4 HS. 2 GO in Verbindung mit § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ ist ein Überschreiten dieses Gebührensatzes nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Zu diesen Besonderheiten hat die Klägerin (vgl. Replik, Bl.45 d. A.) auf Vorhalt der Beklagten (Klageerwiderung, unter II 3 c, Seite 9, Bl. 40 d. A.) keinen Vortrag geleistet. Auch sind weder in Rechnung noch in der Behandlungsdokumentation entsprechende Besonderheiten herausgestellt. Die nach § 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ erforderliche schriftliche Begründung für die Überschreitung des Regelsatzes fehlt. Diese Begründung ist indessen zur Fälligkeit des Vergütungsanspruchs erforderlich (BGH, Urteil vom 08. November 2007 – III ZR 54/07 –, BGHZ 174, 101-110 = VersR 2008, 406, Rn. 20). Mangels Fälligkeit des ärztlichen Vergütungsanspruchs kommt ein Erstattungsanspruch nach § 192 Abs. 1 VVG nicht in Betracht.

d) Die Übernachtungskosten sind nicht im Rahmen der privaten Krankheitskostenversicherung erstattungspflichtig, weil sie weder in den Versicherungsbedingungen noch in den Tarifbestimmungen als Erstattungsgegenstand aufgeführt wird. Das räumt auch die Klägerin ein. Sie hebt darauf ab, dass die Übernachtungskosten nach Treu und Glauben (§ 242 BGB) als Annex zu den notwendigen Behandlungskosten zu erstattungsfähig seien, weil die Klägerin in Berlin wohne und die Protonen-Therapie nur in München durchgeführt werden konnte. Dieser Argumentation folgt die Kammer nicht. Ein Grundsatz, dass der Krankenversicherer zu einer auswärts notwendigen ambulanten medizinischen Behandlung stets auch die Übernachtungskosten oder gar die Fahrtkosten zu erstatten habe, besteht nicht. Vielmehr ist das Leistungsversprechen der Krankenversicherers klar definiert.

Insgesamt hat die Klage daher mit folgenden Positionen Erfolg:

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Der Anspruch auf vorgerichtliche Kosten ist nach dem Gegenstandswert von (11.864,25 EUR + vorgerichtlich auf anwaltliche Mahnung gezahlter 35.551,32 EUR =) 47.415,57 EUR in Höhe einer 1,3 Gebühr zuzüglich Auslagenpauschale und Umsatzsteuer, also in Höhe von 1.822,96 EUR begründet (§§ 286 Abs. 1, 281, 280 BGB). Hiervon hat die Beklagte bereits 1.590,91 EUR gezahlt. Der Rest beträgt 232,05 EUR.

Der Zinsanspruch beruht ebenfalls auf §§ 286 Abs. 1, 281, 280 BGB.

II.

Die Kostenentscheidung folgt dem § 92 Abs. 1 ZPO. Der Vollstreckbarkeitsausspruch hat im § 709 ZPO seine Grundlage.

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