LG Karlsruhe – Az.: 7 U 237/13 – Urteil vom 21.08.2014
1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Landgerichts Baden-Baden vom 31.10.2013, 3 O 204/11, wird zurückgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten der Berufung.
3. Das Urteil und das angefochtene Urteil sind vorläufig vollstreckbar.
Der Vollstreckungsschuldner kann die Vollstreckung aus dem Urteil durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des aus dem Urteil vollstreckbaren Betrages abwenden, sofern nicht der Vollstreckungsgläubiger zuvor Sicherheit in Höhe von 110% des beizutreibenden Betrages leistet.
4. Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
Die Klägerin macht Ansprüche aus einer als behandlungsfehlerhaft angesehenen Einsetzung einer Hüftgelenksendoprothese und wegen Aufklärungsmängeln geltend.
Die 1944 geborene Klägerin hatte wegen einer Hüftgelenksdysplasie, einer angeborenen Fehlbildung des Hüftgelenks, in den Jahren 1990 und 1991 an beiden Beinen eine varisierende intertrochantäre Umstellungsosteotomie durchführen lassen. Bei diesem orthopädisch-chirurgischen Eingriff werden dreieckige Knochenstücke aus dem Trochanter heraus gesägt, um beide Hüftgelenke im Bereich des großen Rollhügels so umzugestalten, dass sich der Schenkelhalswinkel verkleinert. Hierdurch verkürzten sich die Beine der Klägerin.
Im März 2007 litt die Klägerin als Folge der Dysplasie unter einem Verschleiß des Hüftgelenks links (Coxarthrose) (Ambulanzbrief vom 14.03.2007, Anl. K 1), so dass sie nicht mehr beschwerdefrei laufen konnte.
Der Beklagte Ziff. 1, der bei der Beklagten zu 3 beschäftigt ist, stellte im März 2007 die Indikation zur Einsetzung eine künstlichen Hüftgelenks (Totalendoprothese).
Am 23.04.2007 wurde die Klägerin stationär bei der Beklagten Ziff. 3 aufgenommen. Sie unterzeichnete eine Einwilligungserklärung auf einem Aufklärungsbogen der Firma … für eine Hüftgelenksendoprothese (Anl. K 5 Ende). Hierin wurde mit handschriftlichen Unterstreichungen versehen darauf hingewiesen, dass es zum Bruch eines Knochens kommen könne und sich Längenunterschiede der Beine nicht immer vermeiden ließen. In einem gesonderten Feld für handschriftliche Einträge sind diese Risiken nicht noch einmal erwähnt. Der Bogen ist von dem aufklärenden Arzt … und der Klägerin unterschrieben.
Am 24.04.2007 setzte der Beklagte zu 1, assistiert vom Beklagten zu 2, der Klägerin links ein künstliches, nicht zementiertes Hüftgelenk ein.
Am 27.04.2007 wurde radiologisch eine Fissur von einer 3,5 cm Länge unterhalb des Prothesenschaftes im Oberschenkelknochen festgestellt.
Die Klägerin erhielt ein Rezept für eine Schuherhöhung von 1 cm wegen einer Beinlängendifferenz von 1 cm (Anl. K 4).
Die Fissur am Prothesenstiel ist verheilt. Die Klägerin leidet bis heute an Beschwerden und Beeinträchtigungen des Gangbilds.
Das Landgericht hat die auf ein Schmerzensgeld in einer Größenordnung von € 40.000 und den Ersatz entstandener Haushaltsführungsschäden in Höhe von € 32.076, jeweils nebst Rechtshängigkeitszinsen, und die Feststellung der Ersatzpflicht für materielle und immaterielle Zukunftsschäden gerichtete Klage abgewiesen. Die Klägerin sei vor dem Eingriff ordnungsgemäß über seine Risiken aufgeklärt worden. Insbesondere sei das Risiko einer Beinlängendifferenz in den Gesprächen mit dem Beklagten zu 1 und … zur Sprache gekommen. Jedenfalls sei davon auszugehen, dass die Klägerin bei einer ordnungsgemäßen Aufklärung wegen des bestehenden Leidensdrucks in den Eingriff eingewilligt hätte. Behandlungsfehler sah das Landgericht nicht als erwiesen an. Eine Kontraindikation für das Einsetzen eines zementfreien Hüftgelenks habe nicht vorgelegen. Fehler bei der Durchführung der Operation seien gleichfalls nicht festzustellen. Es liege keine Durchbrechung des Pfannenteils ins kleine Becken vor, überhaupt sei die Pfanne nicht fehlpositioniert. Der Schaft sei zwar relativ groß gewählt aber regelrecht implantiert. Die Fissur lasse nicht auf einen Behandlungsfehler schließen. Die zwischenzeitlich bestehende Beinverlängerung links von 1 cm sei als geringfügig und nicht behandlungsfehlerhaft anzusehen. Sie habe sich durch ein schicksalhaftes Nachsintern des Knochens zudem auf 0,5 cm verringert.
Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin, mit der sie ihr Verurteilungsinteresse weiterverfolgt. Die Beklagten treten der Berufung entgegen.
Für das weitere Berufungsvorbringen wird auf die im Berufungsrechtszug gewechselten Schriftsätze verwiesen. Der Senat hat den Sachverständigen ergänzend angehört, insoweit – wie auch für die Berufungsanträge – wird auf das Protokoll vom 07.08.2014 (II 61) verwiesen.
II.
Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das Landgericht hat die zulässige Klage zu Recht abgewiesen, weil der Klägerin keine vertraglichen und deliktischen Schadensersatzansprüche gegen die Beklagten zustehen (§§ 611, 280, 823, 831, 31 BGB).
1. Die Berufung rügt zu Unrecht, dass Behandlungsfehler verneint wurden. Auch der Senat kann nach ergänzender Beweisaufnahme keine Behandlungsfehler feststellen.
a) Von der Berufung nicht aufgegriffen wird der Vorwurf, die Fissur sei behandlungsfehlerhaft aufgetreten. Das Landgericht hat festgestellt, dass diese – im Übrigen folgenlos abgeheilte – Rissbildung schicksalhaft auftrat. Auf seine Ausführungen wird verwiesen. Anhaltspunkte für eine unrichtige Tatsachenfeststellung ergeben sich nicht. Der Senat teilt vielmehr die Ansicht des Landgerichts, dass kein Behandlungsfehler festzustellen ist.
b) Auch die in der nach der Operation aufgetretene Beinlängendifferenz von 1 cm, um die das linke Bein zu lang war, ist nicht behandlungsfehlerhaft verursacht.
Nach den Ausführungen des Sachverständigen waren bei der Totalendoprothese die ursprünglichen anatomischen Verhältnisse zu rekonstruieren. Da durch die vorangegangene Umstellungsosteotomie das zu operierende Bein verkürzt war, bedeutete dies, dass es durch die Totalendoprothese verlängert werden würde. Bei der Klägerin bestand allerdings vor der Totalendoprothese links eine Beinverkürzung von 2,7 cm gegenüber dem rechten Bein (GA S. 18). Da die rechte Hüfte noch in so gutem Zustand war, dass eine Totalendoprothese für das rechte Bein nicht abzusehen war, sei, so der Sachverständige, operativ eine Beinlänge anzustreben gewesen, die eine Beinlängengleichheit des linken zu operierenden Beins mit dem rechten Bein herstellte (GA S. 19, II 63).
Dieses Operationsziel sei zwar um einen 1 cm verfehlt worden, darin liege aber kein Behandlungsfehler, da eine Beinlängendifferenz plus/minus 1 cm stets einzukalkulieren sei auch bei einem nicht voroperierten Patienten. Sie sei als geringfügig und nicht behandlungsfehlerhaft anzusehen (GA S. 24; II 63). Dem folgt der Senat. Zudem hat sich diese Differenz wegen eines schicksalhaft aufgetretenen Sinterungsprozesses auf 0,5 cm verringert.
c) Auch in der Position des Pfannenimplantats ist nach der Beweisaufnahme kein Behandlungsfehler zu sehen.
aa) Die Berufung meint, es liege eine Durchbrechung des Pfannenimplantats ins kleine Becken vor, die behandlungsfehlerhaft sei. Der Sachverständige hat in seiner Anhörung vor dem Senat nachvollziehbar und überzeugend ausgeführt, dass eine Durchbrechung im Sinne instabiler Verhältnisse nicht vorliege. Allerdings sei die Pfanne in den Beckengrund hineingetrieben worden. Bei der dysplasiebedingten Steilstellung des Beckens gebe es grundsätzlich zwei Möglichkeiten die Pfanne zu platzieren. Entweder man fräse den Pfannengrund tiefer auf oder man baue einen Pfannenerker mit einer Schalenkonstruktion auf, der dann den nötigen Halt für die Pfanne biete. Letztere Methode sei erheblich aufwändiger gewesen, so dass die erstere Methode näher gelegen habe. Bei der tieferen Einsetzung der Pfanne in den Beckengrund ergebe sich die Notwendigkeit, die künstliche Pfanne in ein allseits umfließendes Knochenlager zu bringen, um ihr Stabilität zu verleihen. Bei der Klägerin sei die innere Grenzlamelle nicht so stark beschädigt worden, dass die Stabilität gefährdet sei, vielmehr habe man Knochenmaterial eingebracht, das sich entsprechend knöchern aufgebaut habe und Stabilität gewährleiste. In seinem Ergänzungsgutachten hat der Sachverständige hierzu ausgeführt, dass die Stabilität der Pfanne auch deshalb gesichert sei, weil sie mehr am Pfannenrand als am Pfannenboden verankere. Insgesamt ist nach den Feststellungen des Sachverständigen die Pfanne stabil, was letztlich auch von der Klägerin nicht in Abrede gestellt wird.
bb) Die gewählte Einsetzung des Pfannenteils bedeutete, dass sich das Drehzentrum des Hüftkopfes medialisiert, so dass es sich von außen hin zur Körpermitte verschob. Nach den Ausführungen des Sachverständigen liegt auch in dieser zwangsläufigen Folge kein Behandlungsfehler, wenn wie vorliegend der Abstand zwischen Hüftgelenkskopf und Schaft verlängert wird. Die Verlagerung des Drehzentrums nach innen werde dann durch den längeren Schenkelhals ausgeglichen. Eine Veränderung im Bewegungsablauf ergebe sich daraus nicht. Diese Ausführungen, die der Sachverständige anhand der Röntgenbilder erläuterte, kann der Senat nachvollziehen und sie überzeugen ihn.
In seinem Gutachten (S. 26) wie auch in der zweitinstanzlichen Anhörung ging der Sachverständige zwar von einer geringfügigen Seitendifferenz des sogenannten Offset aus, womit der Abstand des Hüftschaftes zum Drehzentrum des Hüftgelenks gemeint ist, das der Senat auch an den Röntgenbildern gezeigt erhielt. Der Sachverständige sah darin aber keinen Behandlungsfehler. Die Abweichung sei geringfügig und beeinflusse das funktionelle Ergebnis nicht wesentlich. Das verobjektivierbare funktionelle Ergebnis werde durch die beiden Faktoren Beweglichkeit und Stabilität bestimmt, wobei die natürlichen Gegebenheiten im Operationsgebiet mit Sehnen und Muskeln bei dem Eingriff mitbestimmend seien. Es sei daher nicht in jedem Fall möglich, ein Offset bis zum (vom rechten Bein) vorgegebenen Zustand herzustellen. Man müsse Spannung und Bewegungsfreiheit in ein Verhältnis bringen, das eine gute Beweglichkeit des Gelenks garantiere. Bei der Klägerin sei die intraoperativ erreichte Beweglichkeit exzellent. Nicht wirklich optimale Ergebnisse sehe man häufig, was aber nicht bedeute, dass intraoperativ mehr zu erreichen gewesen wäre. Hier habe der Operateur geleistet, was bei einer Implantation eines künstlichen Hüftgelenks erreicht werden könne.
Die Klägerin kann dem nicht entgegenhalten, dass sie vom Sachverständigen nicht untersucht worden ist. Mit der Röntgenaufnahme vom 27.04.2008 liegt ein objektiver Befund vor, der sich in der Folgezeit auch nicht wandelte. Er lässt sachverständige Feststellungen zu dem Operationsergebnis zu. Eine körperliche Untersuchung der Klägerin hätte daher zu keinem weiteren Erkenntnisgewinn hinsichtlich des bei der Operation Geschehenen und Erreichten geführt, auf die es für die Beurteilung der Behandlungsfehlerhaftigkeit ankommt. Zwar empfindet die Klägerin einen Beckenschiefstand als sehr störend und kommt mit der Prothese nicht gut zurecht. Der Beckenschiefstand wurde aber von den einzelnen Nachuntersuchern ganz unterschiedlich bestimmt. So wurde in der Dr. Dengler Klinik (Reha) ein Becken-Tiefstand rechts von 2,5 cm festgestellt (Anlage K 5). Demgegenüber stellten die Ärzte der Universitätsklinik Freiburg einen geringen Beckenschiefstand von 1 cm fest (Anlage K 6). Im …krankenhaus in Freiburg wurde ein medialisiertes und kranialisiertes Drehzentrum diagnostiziert, das zu einem Beckenschiefstand mit einer relativen Beinverlängerung links von 3 bis 4 cm führe. Im Kantonspital in Olten wurde liegend eine deutliche Beckenasymetrie mit einer Differenz von knapp 4 cm gemessen, stehend 2 cm. Nach den Ausführungen des Sachverständigen sind diese Messungen aber nicht verobjektivierbar, was dem Senat allein aus ihrer Vielfalt als schlüssig erscheint. Zudem teilte der Sachverständige mit, dass 10% bis 15% der Patienten auch bei scheinbar einfachen Hüftarthrosen mit dem Operationsergebnis nicht zufrieden seien, was auch daran liegen könne, dass Probleme bestünden, die neuen biomechanischen Verhältnisse anzunehmen. Die von der Patientin erlebten und erlittenen Einschränkungen lassen daher auch nach der Überzeugung des Senats nicht auf einen Behandlungsfehler der Beklagten schließen.
2. Ohne Erfolg rügt die Berufung weiter, der Eingriff sei rechtswidrig. Die Einwilligungserklärung die Klägerin habe ihn nicht rechtfertigen können, weil sie auf einer nicht ordnungsgemäßen Aufklärung beruhe.
a) Die allgemein gehaltene Rüge, angesichts der Voroperation sei mit einer deutlich erhöhten Komplikationsrate zu rechnen gewesen, über die gesondert habe aufgeklärt werden müssen, verfängt nicht. Zwar wurde das Aufklärungsgespräch unter Zuhilfenahme eines vorgedruckten Aufklärungsbogens der Firma … durchgeführt, der auf eine Operation mit durchschnittlichen Risiken zugeschnitten ist. Eines allgemeinen Hinweises auf besondere Risiken bedurfte es aber nicht, weil wie der Sachverständige im Ergänzungsgutachten (I 275) ausführte, trotz der gegebenen anatomischen Besonderheiten der Klägerin bei der Erstimplantation eines künstlichen Hüftgelenks unter Berücksichtigung des erhöhten Schweregrades der Operation von den üblichen Chancen und Risiken einer Totalendoprothese auszugehen war (I 275).
b) Auch soweit die Berufung besonders die unzureichende Aufklärung über eine zu erwartende Beinlängendifferenz rügt, hat sie keinen Erfolg.
In den Aufklärungsgesprächen mit der Klägerin kam, wie auch aus ihrer Anhörung hervorgeht, wie auch im Aufklärungsbogen zur Sprache, dass eine Beinlängendifferenz nicht immer vermeidbar sei. Dies genügt aus Sicht des Sachverständigen medizinisch, wie auch aus Sicht des Senats juristisch, um einem Patienten diese mögliche Operationsfolge zu verdeutlichen. Im Übrigen hatte die Klägerin zwischen den beiden Varisierungsoperationen eine Beinlängendifferenz und kannte diesen Zustand.
Zutreffend geht die Berufung davon aus, dass aus juristischer Sicht die Aufklärung patientenbezogen und damit den Umständen des konkreten Falles entsprechend erfolgen muss. Hierbei wird der Aufklärungsumfang einerseits durch das Gewicht der medizinischen Indikation bestimmt, das sich wiederum aus der Notwendigkeit des Eingriffs, seiner zeitlichen Dringlichkeit und den Heilungschancen ergibt, und andererseits insbesondere die Schwere der Schadensfolgen für die Lebensführung des Patienten im Fall der Risikoverwirklichung mitbestimmend ist (vgl. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 6. Aufl. 2013, C Rn. 49). Danach mussten der Klägerin alle spezifischen Risiken aufgezeigt werden, die für ihre Einwilligung in den Eingriff ernsthaft ins Gewicht fallen konnten (BGH, Urteil vom 18. November 2008 – VI ZR 198/07 -, VersR 2009, 257). Deshalb war sie auch über bei ihr erhöhte Risiken aufzuklären, soweit dies für ihre Einwilligung erheblich war.
Bei der Klägerin bestand aber nach den Ausführungen des Sachverständigen, denen sich der Senat anschließt, gegenüber nicht umstellungsosteotomierten Patienten kein erhöhtes Risiko für eine nachoperative Beinlängendifferenz (II 63). Ausgehend von den anatomischen Verhältnissen der Klägerin mit der bei ihr bestehenden linksseitigen Beinverkürzung gegenüber rechts, konnte man sich wie bei einem nicht voroperierten Patienten an der Situation des anderen Beins orientieren und hatte für die mit der Operation einhergehende Beinverlängerung die 2,7 cm der vorbestehenden Verkürzung zur Verfügung, die genügten, um eine Beinlängengleichheit herzustellen (GA S. 19).
Ein besonderer Hinweis auf ein bei ihr erhöhtes Risiko war daher schon deshalb nicht nötig, weil es ein solches über das normale Maß hinausgehende Risiko nicht gab, wie der Sachverständige in seiner Anhörung hiernach befragt verdeutlichte (II 63).
c) Es musste auch nicht über die verschiedenen Arten der Operation, Hineinsetzen der Pfanne in das Becken gegenüber einem Aufbau eines Pfannenerkers mit Schalenkonstruktion aufgeklärt werden. Es handelt sich nicht um gleichwertige Behandlungsalternativen. Nach den Ausführungen des Sachverständigen wäre der Aufbau des Pfannenerkers erheblich aufwändiger gewesen, so dass er – insoweit nicht protokolliert – diese Operationsmethode auch nicht gewählt haben würde.
d) Da die Klägerin ordnungsgemäß aufgeklärt war und daher wirksam in den Eingriff einwilligte, kommt es auf die hypothetische Überlegung, wie sie sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung verhalten hätte, nicht an.
III.
Die Kostenentscheidung richtet sich nach § 97 ZPO, die zur vorläufigen Vollstreckbarkeit nach § 708 Nr. 10, § 711 ZPO. Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 543 ZPO).
