OLG Karlsruhe – Az.: 7 U 34/12 – Urteil vom 24.04.2013
1. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Landgerichts Mannheim vom 19. Januar 2012 – 5 O 164/08 – aufgehoben, soweit die Klage abgewiesen worden ist. In diesem Umfang wird die Sache – auch zur Entscheidung über die Kosten des Berufungsverfahrens – an das Landgericht Mannheim zurückverwiesen.
2. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
Die Klägerin verlangt von der Beklagten Ziff. 2 als Krankenhausträgerin und dem Beklagten Ziff. 1, einem niedergelassenen Orthopäden, Schmerzensgeld und Ersatz materieller Schäden wegen angeblicher Diagnose-, Befunderhebungs- und Behandlungsfehler bei der notfallmäßigen Erstversorgung und der weiteren Behandlung einer erst nachträglich erkannten Fraktur des rechten Sprungbeins.
Das Landgericht, auf dessen Urteil gemäß § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO Bezug genommen wird, hat die Klage gegen die Beklagte Ziff. 2 insgesamt und gegen den Beklagten Ziff. 1 überwiegend abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, nach dem Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. R. sei den erstbehandelnden Ärzten in der Klinik der Beklagten Ziff. 2 kein haftungsbegründender Diagnosefehler unterlaufen. Da auf den Röntgenbildern keine grobe Dislokation oder Luxation erkennbar gewesen sei, habe auch kein zwingender Grund bestanden, sofort eine weiterführende bildgebende Diagnostik einzuleiten. Der Beklagte Ziff. 1 habe eine solche Diagnostik aufgrund der persistierenden Schwellungen und Beschwerden zwar innerhalb von einer Woche veranlassen müssen. Da er dies unterlassen habe, sei die Fraktur über etwas mehr als drei Monate nicht erkannt und falsch behandelt worden, was einen Schmerzensgeldanspruch in Höhe von 2.500 € begründe. Weitere Beeinträchtigungen seien darauf aber nicht zurückzuführen. Denn nach den Ausführungen des Sachverständigen sei die Fraktur korrekt verheilt und ihr Ausmaß im Wesentlichen durch den Unfall selbst bedingt.
Mit der Berufung verfolgt die Klägerin ihre erstinstanzlichen Anträge im Umfang der Abweisung weiter. Sie macht geltend, den Ärzten der Beklagten Ziff. 2 sei ein fundamentaler Diagnosefehler vorzuwerfen, weil die Fraktur auf den Röntgenbildern eindeutig erkennbar gewesen sei. Das ergebe sich bereits aus dem Gutachten des Sachverständigen R.. Zudem habe das Landgericht verfahrensfehlerhaft davon abgesehen, ein radiologisches Gutachten einzuholen. Überdies seien die Röntgenbilder unsachgemäß gefertigt worden und die MRT-Untersuchung sei schon aufgrund des klinischen Befunds erforderlich gewesen. Der Beklagte Ziff. 1 sei fachlich nicht hinreichend qualifiziert gewesen. Er habe die Diagnose der vorbehandelnden Ärzte sofort in Frage stellen und überprüfen müssen. Aufgrund der unterlassenen Befunderhebung, die zu einer Umkehr der Beweislast führe , habe der Beklagte Ziff. 1 die Fraktur nicht erkannt und das Sprunggelenk nicht ruhiggestellt, sondern fehlerhaft einen lockeren Aircast und später sogar eine kontraproduktive Bewegungstherapie verordnet. Dies habe die Fraktur verstärkt und zu bleibenden Beeinträchtigungen geführt. Die gegenteiligen Ausführungen des Sachverständigen R. seien, was die Klassifikation der Fraktur betrifft, in sich widersprüchlich und widersprächen zudem der zutreffenden Diagnose des Universitätsklinikums H..
Die Beklagten verteidigen das angefochtene Urteil und vertiefen ihr erstinstanzliches Vorbringen. Wegen des weiteren Sach- und Streitstands im zweiten Rechtszug wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen und die Sitzungsniederschrift vom 10. April 2013 Bezug genommen. Auf letztere wird auch wegen der Antragstellung verwiesen.
II.
Die zulässige Berufung führt zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückverweisung nach § 538 Abs. 2 Nr. 1 ZPO.
1. Das Verfahren im ersten Rechtszug leidet an wesentlichen Mängeln.
a) Das Landgericht hat die zu Recht angeordnete Beweiserhebung nicht zu Ende geführt. Für dieses Nichtausschöpfen von angebotenen Beweismitteln gilt dasselbe wie für die vollständige Übergehung (vgl. nur Senat, Urt. v. 30. Mai 2012, 7 U 14/10, juris Tz. 7 und Zöller/Greger, ZPO, 29. Aufl., vor § 284 Rdnr. 8a m.w.N.). Enthält das von einem gerichtlichen Sachverständigen erstellte Gutachten eine Beurteilungslücke, darf der Tatrichter diese nur hinnehmen und daran den von der beweisbelasteten Partei zu erbringenden Beweis scheitern lassen, wenn die Lücke durch eine Ausdehnung der Beweisaufnahme, d. h. durch die Erhebung weiterer angebotener Beweise nicht behoben werden kann. Falls die Unvollständigkeit des Gutachtens darauf beruht, dass dem Sachverständigen Tatsachengrundlagen, die so genannten Anknüpfungstatsachen, gefehlt haben, so ist es Aufgabe des Tatrichters, dem Sachverständigen die fehlenden Anknüpfungstatsachen nachträglich an die Hand zu geben und im Wege eines Ergänzungsgutachtens oder der Anhörung des Sachverständigen die Auswirkungen des geänderten Sachverhalts auf das Gutachten mit dem Sachverständigen zu klären (vgl. nur BGH, VersR 2002, 1258 und Senat, a.a.O.).
Danach bot das eingeholte Sachverständigengutachten keine ausreichende Grundlage für die Beurteilung der Frage eines Behandlungsfehlers und seiner Folgen, weil das Landgericht die Krankenunterlagen der nachbehandelnden Ärzte verfahrensfehlerhaft nicht beigezogen hat.
Im Arzthaftungsprozess hat das Gericht dem Sach- und Streitstand besondere Aufmerksamkeit zu widmen und die Gutachten gerichtlich bestellter Sachverständiger sorgfältig und kritisch zu würdigen. Unklarheiten, Unvollständigkeiten oder Zweifel sind von Amts wegen auszuräumen. Die demnach gebotene vollständige Aufklärung des Sachverhalts in medizinischer Hinsicht erfordert es in aller Regel, dass sich das Gericht die vollständigen Originalkrankenakten des beklagten Arztes oder Krankenhauses vorlegen lässt und diese dem mit der Beurteilung des Behandlungsgeschehens betrauten medizinischen Sachverständigen zur Verfügung stellt. Darüber hinaus hat das Gericht, soweit es zur Beurteilung der medizinischen Fragen erforderlich ist, auch darauf hinzuwirken, dass sonstige Behandlungsunterlagen vorgelegt und dem Sachverständigen zugänglich gemacht werden. Dies kommt insbesondere dann in Betracht, wenn eine Vor- oder Anschlussbehandlung bei einem anderen Arzt oder in einem Krankenhaus in Frage steht, die Rückschlüsse darüber ergeben können, ob der in Anspruch genommene Arzt den medizinischen Standard gewahrt hat oder ob dessen Behandlungsmaßnahmen für die eingetretenen Gesundheitsbeeinträchtigungen ursächlich waren (vgl. Senat, a.a.O. Tz. 8 und OLGR 2002, 403, 404; ebenso OLG Saarbrücken, OLGR 2003, 252, 253; OLG Oldenburg, NJW-RR 1997, 535; KGR 2004, 474 f.).
Die Beweiserhebung durch das Landgericht wird diesen Anforderungen nicht gerecht. Im Original lagen dem Sachverständigen lediglich die Dokumentation der ambulanten Untersuchung im Krankenhaus der Beklagten Ziff. 2 (I 71) und die dort gefertigten Röntgenbilder (AHK) vor. Darüber hinaus hat ihm das Landgericht die von der Beklagten Ziff. 2 vorgelegten Kopie des Röntgenbefunds vom 12. März 2003 und einen Ausdruck der elektronischen Patientenkartei des Beklagten Ziff. 1 zur Verfügung gestellt. Der dort erwähnte Bericht der Beklagten Ziff. 2 findet sich weder bei deren Unterlagen noch bei denjenigen des Beklagten Ziff. 1. Die Behandlungsunterlagen der nachbehandelnden Ärzte hat das Landgericht nicht beigezogen, obwohl dies schon in der Klageschrift ausdrücklich beantragt worden war (I 20 f.). Die Klägerin hat dem Sachverständigen zwar offenbar sowohl bei der Untersuchung als auch im Nachgang dazu mit Schreiben vom 28. März 2009 (AHK) einzelne Arztbriefe und -berichte zur Verfügung gestellt. Welche Unterlagen dies im Einzelnen waren, lässt sich dem Gutachten jedoch nicht entnehmen. Unklar ist insbesondere, ob der Sachverständige nur den Bericht der Radiologin Dr. D. vom 18. August 2003 oder auch die MRT-Aufnahmen vom gleichen Tag verwertet hat. Ihm lagen aber jedenfalls nicht alle von den nachbehandelnden Ärzten erhobenen Befunde vor, die für die Beweisfragen von Bedeutung sind. Für die MRT-Untersuchung am 26. Juni 2003 und die 3D-Rekonstruktion vom 3. Juli 2003 wird dies in seinem Gutachten sogar ausdrücklich hervorgehoben (I 130). Unterlagen des Hausarztes Dr. F., des nachbehandelnden Orthopäden Dr. S., des …krankenhauses und der berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik fehlen gänzlich.
b) Das Landgericht hat den ihm zur Entscheidung unterbreiteten Sachverhalt nicht vollständig ausgeschöpft.
Dem Landgericht oblag die Verpflichtung, den ihm zur Entscheidung unterbreiteten Sachverhalt auszuschöpfen und sämtlichen Unklarheiten, Zweifeln oder Widersprüchen in den Ausführungen der gerichtlichen Sachverständiger von Amts wegen nachzugehen (vgl. nur BGH, NJW-RR 2011, 428, 429 und Senat, Urt. v. 30. Mai 2012, 7 U 14/10, juris Tz. 11).
Dem ist das Landgericht nur unzulänglich nachgekommen. Es hat sich insbesondere nicht mit den – von der Berufung weiterverfolgten – Vorwürfen befasst, der Beklagte Ziff. 1 sei fachlich nicht hinreichend qualifiziert gewesen und die im Krankenhaus der Beklagten Ziff. 2 angefertigten Röntgenaufnahmen seien unzureichend, weil der Zehenbereich nicht mit einem Metallklotz unterlegt wurde, wie dies zur Darstellung des Mittelfußes erforderlich gewesen wäre. Ferner hat das Landgericht keine Feststellungen dazu getroffen, ob die Fraktur des Sprungbeins bei der radiologischen Begutachtung dieser Aufnahmen durch das Röntgeninstitut der Beklagten Ziff. 2 hätte erkannt werden müssen.
2. Diese Verfahrensmängel rechtfertigen die von der Klägerin beantragte Zurückverweisung nach § 538 Abs. 2 Nr. 1 ZPO.
a) Die fehlerhafte Behandlung von Parteivorbringen ist ein wichtiger Anwendungsfall dieser Vorschrift. Dasselbe gilt für die versäumte Erhebung der Behandlungsunterlagen und den dadurch begründeten Mangel der Beweisaufnahme (vgl. Senat, OLGR 2002, 403 f. sowie OLG Saarbrücken und KG, jeweils a.a.O.).
b) Die Entscheidung des Landgerichts beruht auch auf diesen Verfahrensmängeln. Denn es besteht die Möglichkeit, dass sie anders ausgefallen wäre, wenn das Gericht den übergangenen Parteivortrag berücksichtigt und die gebotene Beweiserhebung vollständig durchgeführt hätte. Das gilt insbesondere für die Feststellungen zur haftungsbegründenden Kausalität. Denn zum einen erscheint es nach den von der Klägerin vorgelegten Arztbriefen und -berichten nicht ausgeschlossen, dass sich das Ausmaß der Fraktur während der Behandlung durch die Beklagten vergrößert hat. Zum anderen widerspricht die in dem Arztbrief der Dres. M. und A. vom 28. Juli 2003 gestellte Diagnose einer beginnenden Pseudoarthrose dem fachradiologischen Hilfsgutachten von Prof. Dr. D. und der darauf beruhenden Aussage des Sachverständigen R., die Fraktur sei korrekt verheilt. Da diese Diagnose unter anderem auf der dem Sachverständigen nicht vorliegenden 3D-Rekonstruktion vom 3. Juli 2003 beruht, kann der Widerspruch auch nicht mit der vom Sachverständigen gegebenen Begründung ausgeräumt werden, die Dres. M. und A. hätten über keine zusätzlichen Befunde verfügt. Das Urteil erweist sich auch nicht aus anderen Gründen als zutreffend. Insbesondere hat das Landgericht die Passivlegitimation des Beklagten Ziff. 1 mit zutreffender Begründung bejaht und die von ihm erhobene Einrede der Verjährung zu Recht nicht durchgreifen lassen.
c) Aufgrund der Verfahrensmängel ist schließlich auch eine umfangreiche und aufwändige Beweisaufnahme notwendig. Zuerst müssen die Behandlungsunterlagen aller nachbehandelnden Ärzte einschließlich der bildgebenden Befunde vollständig im Original beigezogen und die beigezogenen Unterlagen der Beklagten vervollständigt werden. Auf dieser Grundlage ist dann zunächst ein radiologisches Gutachten zu der Frage einzuholen, ob die Ärzte im Röntgeninstitut der Beklagten Ziff. 2 die Fraktur des Sprungbeins auf den ihnen vorgelegten Röntgenaufnahmen hätten erkennen oder auf eine unzureichende Darstellung des Mittelfußes hätten hinweisen müssen. Um die Einholung weiterer Hilfsgutachten zu vermeiden, sollte der radiologische Sachverständigen zugleich damit beauftragt werden, die MRT-Aufnahmen vom 26. Juni und vom 18. August 2003, die 3D-Rekonstruktion vom 3. Juli 2003 und ggf. auch weitere bildgebende Befunde zu begutachten, die sich in den beizuziehenden Behandlungsunterlagen befinden. Im Anschluss daran ist schließlich ein ergänzendes unfallchirurgisches Gutachten einzuholen, das sich mit der Qualifikation des Beklagten Ziff. 1 und den behaupteten Mängeln der im Krankenhaus der Beklagten Ziff. 2 angefertigten Röntgenaufnahmen befasst, die beigezogenen Unterlagen einschließlich der bildgebenden Befunde und deren radiologischer Begutachtung auswertet und die Ergebnisse des bereits vorliegenden Gutachtens auf dieser Grundlage präzisiert oder korrigiert.
3. Im Hinblick darauf macht der Senat von der durch den Antrag der Klägerin eröffneten Möglichkeit Gebrauch, die Sache gemäß § 538 Abs. 2 Nr. 1 ZPO an das Landgericht zurückzuverweisen. Das kann zwar zu einer weiteren Verzögerung des Rechtsstreits führen. Bei der gebotenen Abwägung tritt diese Gefahr aber hinter dem Gesichtspunkt zurück, dass die vollständige Durchführung der ebenso umfangreichen wie aufwändigen Beweisaufnahme im Berufungsrechtszug dem Verlust einer zweiten Tatsacheninstanz gleichkäme.
4. Für das weitere Verfahren weist der Senat auf Folgendes hin:
Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (vgl. zuletzt NJW 2011, 3441) führt die Unterlassung einer medizinisch gebotenen Befunderhebung zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich der haftungsbegründenden Kausalität, wenn die Unterlassung als solche einen groben ärztlichen Fehler darstellt oder wenn sich bei der gebotenen Abklärung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiges positives Ergebnis gezeigt hätte und sich die Verkennung dieses Befunds als fundamental oder die Nichtreaktion hierauf als grob fehlerhaft darstellen würde. Dabei ist nicht erforderlich, dass der grobe Behandlungsfehler die einzige Ursache für den Schaden ist. Es genügt, dass er generell geeignet ist, den eingetretenen Schaden zu verursachen; wahrscheinlich braucht der Eintritt eines solchen Erfolgs nicht zu sein. Eine Umkehr der Beweislast ist nur ausgeschlossen, wenn jeglicher haftungsbegründende Ursachenzusammenhang äußerst unwahrscheinlich ist.
Danach wird mit Hilfe des Sachverständigen zu klären sein, ob das dem Beklagten Ziff. 1 – und nach Auffassung der Klägerin auch den Ärzten der Beklagten Ziff. 2 – vorzuwerfende Unterlassen einer weiterführenden bildgebenden Diagnostik einen groben ärztlichen Fehler darstellt, der generell geeignet ist, den eingetretenen Schaden zu verursachen. In diesem Fall wäre die durch den Befunderhebungsfehler begründete Haftung nur ausgeschlossen, wenn es äußerst unwahrscheinlich ist, dass der Fehler das Ausmaß der Fraktur vergrößert oder deren vollständige Heilung verhindert hat. Andernfalls kommt es darauf an, ob die weiterführende Diagnostik einen reaktionspflichtigen Befund ergeben hätte, dessen Verkennung oder Nichtbeachtung einen (fiktiven) groben Behandlungsfehler darstellen würde.
III.
Das zurückverweisende Urteil ist für vorläufig vollstreckbar zu erklären, während die Kostenentscheidung dem Schlussurteil vorbehalten bleibt (vgl. Zöller/Heßler, ZPO, 29. Aufl., § 538 Rdn. 58 f.). Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der in § 543 Abs. 2 ZPO bestimmten Gründe vorliegt.
