LG Bielefeld – Az.: 4 O 272/12 – Urteil vom 06.10.2017
Die Beklagte zu 1. wird verurteilt, an die Kläger ein Schmerzensgeld in Höhe von 30.000,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz der EZB seit dem 29.08.2012 zu zahlen.
Die Beklagte zu 1. wird weiter verurteilt, an die Kläger weitere Anwaltskosten in Höhe von 1.827,84 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 29.08.2012 zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Gerichtskosten tragen die Kläger zu 40 % und die Beklagte zu 1. zu 60 %.
Die außergerichtlichen Kosten der Kläger trägt die Beklagte zu 1. zu 60 %. Die außergerichtlichen Kosten der Beklagten zu 1. tragen die Kläger zu 40 %. Die außergerichtlichen Kosten der Beklagten zu 2. tragen die Kläger zu 100 %. Im Übrigen tragen die Parteien ihre außergerichtlichen Kosten selbst.
Das Urteil ist für die Parteien jeweils gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Die Parteien streiten um Schadensersatz aufgrund einer vermeintlich fehlerhaften Behandlung der zwischenzeitlich verstorbenen Mutter der Kläger. Die Beklagte zu 1) ist – in eigener Praxis niedergelassene – Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe. Die Beklagte zu 2) betreibt ein radiologisches Versorgungszentrum und führt u.a. auf Überweisung für die Beklagte zu 1) Mammographieuntersuchungen durch. Die Kläger sind die Erben ihres am 05.02.2014 verstorbenen Vaters M. C. und waren gemeinsam mit ihm Erben ihrer am 04.09.2013 verstorbenen Mutter P. C..
Am 17.03.2009 stellte sich Frau P. C. ambulant in der Praxis der Beklagten zu 1) wegen anhaltender Beschwerden, insbesondere in der rechten Mamma vor. Bei der durch die Beklagte zu 1) sodann durchgeführten Palpation fand sich in beiden Brüsten eine schmerzhafte grobknotige Mastopathie, die das Erheben eines Palpationsbefundes deutlich einschränkte. Gleichwohl tastete die Beklagte zu 1) in der rechten Mamma neben diversen Knoten bei 6.00 Uhr eine unklare Resistenz. Die Beklagte zu 1) führte daraufhin eine Mammasonographie durch, bei der sich in der rechten Brust bei 6.00 Uhr eine Struktur fand, die sonographisch bei ausgeprägter fibrozystischer Mastopathie nicht eindeutig zugeordnet werden konnte. Vor diesem Hintergrund überwies die Beklagte zu 1) Frau P. C. an die Beklagte zu 2) zur Durchführung einer Mammographie. Bei der Überweisung bat die Beklagte zu 1) ausdrücklich und gezielt um die Abklärung des unklaren Tastbefundes in der rechten Mamma bei 6.00 Uhr.
Beklagten zu 2). Hierzu wurde dokumentiert, dass sich mittelknotig konfluierende Parenchymstrukturen mit einem Dichtetyp entsprechend ACR Typ III, keine Herdbefunde sowie rechtsseitig eine Mikrokalzifikation als kleine Liponekrose rechts fanden. Durch die Beklagte zu 2) erfolgte gleichzeitig eine Einstufung des Gesamtbefundes als fibrozystische Mastopathie ohne Malignitätsnachweis und (damit) eine Einstufung nach BI-RADS 1 bei einem ACR-Typ III. Gegenüber der Beklagten zu 1) erfolgte die Empfehlung zur mammographischen Kontrolle in 12 Monaten sowie zur zwischenzeitlichen Palpationen und evtl. einer Sonographie zur Befundkontrolle als sog. IGelleistung
In der Folgezeit nahmen die Schmerzen in der rechten Brust der Frau P. C. innerhalb weniger Wochen zu. Die Patientin bemerkte daneben eine Vergrößerung der festgestellten festen Struktur. Am 07.05.2009 stellte sie sich deshalb erneut bei der Beklagten zu 1) zur erneuten Untersuchung vor. Die Beklagte zu 1) nahm anlässlich dieser Vorstellung eine erneute Palpation vor. Hierzu dokumentierte sie, dass sich in der rechten Mamma unverändert bei 6.00 Uhr eine glatte druckdolente verschiebliche Resistenz fand. Gleichzeitig wurde der Patientin angeboten, eine erneute Sonographie vorzunehmen, ob als IGel- oder Kassenleistung steht zwischen den Parteien in Streit. Eine derartige Sonographie wurde jedenfalls unstreitig durch die Beklagte zu 1) nicht mehr durchgeführt. Vielmehr stellte sich Frau P. C. am 19.05.2009 bei dem Gynäkologen Dr. U. vor. Die dort vorgenommene Tastuntersuchung ergab an der rechten Mamma unten außen zwischen 6:00 und 11:00 Uhr eine ca. 4 x 3 cm schmerzhafte mobile Resistenz. Dr. U. äußerte daraufhin die Verdachtsdiagnose einer entzündlichen Erkrankung, einer Mastitis non puerperalis.
Am 04.06.2009 erfolgte eine Kontrolluntersuchung bei Dr. U., der nunmehr den eindeutigen Verdacht auf ein Karzinom in der rechten Mamma äußerte und eine erneute radiologische Abklärung veranlasste. Diese erfolgte sodann am 09.06.2009 mittels erneuter rechtsseitiger Mammographie in der Praxis der Beklagten zu 2). Befundet werden konnte ein dringend tumorverdächtiger großer Befund rechts mit entsprechender Größenzunahme eines Herdes rechts bei 7.00 Uhr und ein polyzyklisch begrenzter Herd von gut 4 cm Durchmesser, darüber hinaus lag rechts axillär ein tumorsuspekter Lymphknoten von gut 2,5 cm Durchmesser vor. Der große Tumorbefund rechts, der retrospektiv bei der vorangegangenen Befundung aus März 2009 innerhalb einer dichten mastopathischen Brust nicht aufgefallen war, wurde bei zwischenzeitlichem Verlauf und Größenwachstum nun als deutlich progredient beschrieben. Mit der Patientin wurde ein Termin zur Stanzbiopsie vereinbart. Aufgrund des schnellen Tumorwachstums und der deutlichen Malignitätszunahme erfolgte nunmehr eine Einstufung des Tumors nach BI-RADS 5.
Eine entsprechende Stanzbiopsie erfolgte am 18.06.2009. Die anschließende Diagnose lautete auf „invasives solides duktales Mammakarzinom rechts“.
Im Oktober 2009 zeigte sich bei der Patientin zudem kardiologisch eine deutliche Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion mit einer Herzleistung von lediglich 45%.
Im Zeitraum 09.11.2009 – 03.12.2009 erfolgte bei Frau P. C. eine stationäre Behandlung zur Operation bei zunächst neoadjuvant therapiertem Mammakarzinom rechts. Während der neoadjuvanten Chemotherapie ergaben sich u.a. aufgrund von erforderlichen Medikationswechseln leichte Komplikationen, so dass die Therapie letztlich bei klinischer und bildgebender Tumorremission beendet werden musste. Nach primärer Rekonstruktion der rechten Mamma mittels Latissimus dorsi-Plastik ergaben sich postoperativ zunächst eine Wulstbildung im Bereich der rechten Axilla sowie eine Bewegungseinschränkung des rechten Armes und des Schultergelenkes ohne knöcherne oder muskuläre Ursachen. Die Patientin musste deshalb regelmäßig Krankengymnastik erhalten.
Im weiteren Behandlungsverlauf begab sich Frau P. C. zudem in psychiatrische Behandlung.
Im Zeitraum 18.04.2011 – 27.04.2011 erfolgte eine stationäre Behandlung zur Vornahme einer Mamma-Augmentation beidseits. Gleichzeitig kam es zum Auftreten zusätzlicher Gesundheitsbeschwerden und Beeinträchtigungen, insbesondere Missempfindungen und brennenden Schmerzen in den Händen. Letztlich kam es zur Auslösung einer überwiegend sensiblen Polyneuropathie
Bis Sommer 2011 konnte die Ausbildung eines Rezidivs oder einer Metastasenbildung des multimodal behandelten Mammakarzinoms nicht festgestellt werden. Zwischenzeitlich zudem erfolgte Reha-Anschlussbehandlungen bestätigten die eingetretene eingeschränkte kardiale Funktion unter Chemotherapie sowie insbesondere einen Zustand bei Mammacarzinom mit neoadjuvanter Chemotherapie, bei Ablatio der Mamma, axillärer Revision und Rekonstruktion sowie ein zusätzlich entstandenes psychovegetatives Erschöpfungssyndrom sowie eine bei der Patientin zwischenzeitlich durch das Karzinom und den Lymphknoten eingetretene deutliche Funktionseinschränkung im rechten Schultergelenk. Zudem bestand eine Beschwerdesymptomatik im Operationsgebiet. Die Patientin wurde letztlich als arbeitsunfähig aus der Reha-Behandlung entlassen.
Im Anschluss kam es zu einer massiven gesundheitlichen Verschlechterung im Gesundheitszustand von Frau P. C.. Die sodann getroffene Diagnose lautete auf eine Knochen- und Lymphknotenmetastase des invasiv duktalen Mammakarzinoms. Bei einem CT Hals/Thorax/Abdomen zeigten sich sowohl cervikal, als auch thorakal und abdominell deutlich vermehrte und vergrößerte metastasensuspekte Lymphknoten. In den Zeiträumen 02.03.2012 – 09.03.2012, 12.03.2012 – 20.03.2012, 24.04.2012 – 27.04.2012 musste sich Frau P. C. aufgrund dieses Gesundheitszustandes erneut in stationäre Behandlung begeben, in deren Rahmen u.a. eine operative Lymphknotenexstirpation, eine palliative Radiatio der LWS sowie eine Chemotherapie durchgeführt wurden.
Gleichwohl kam es in der Folgezeit zu einem Auftreten multipler intracerebraler Metastasen.
Noch im Jahre 2010/2011 strengte Frau P. C. die Durchführung eines Schlichtungsverfahrens gegen die Beklagte zu 1) sowie die Beklagte zu 2) an. Die gutachterlichen Bescheide der Gutachterkommission für ärztliche Haftpflichtfragen bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe vom 02.11.2010/06.12.2011 kommen zu dem Ergebnis, dass Behandlungsfehler nicht feststellbar seien.
Frau P. C. ist letztlich am 04.09.2013 verstorben.
Die Kläger werfen den Beklagten Behandlungsfehler vor.
Sie behaupten, die Beklagte zu 1) habe fehlerhaft keine weitergehenden Kontrollen erwogen, obwohl der von ihr im Rahmen der Palpation festgestellte Befund mit unklarer Struktur in der rechten Mamma bei 6.00 Uhr keine Bestätigung durch den Radiologen erfahren habe. Auch sei die Diskrepanz zwischen den beiden getroffenen Ergebnissen mit der Patientin nicht näher erörtert worden.
Angaben hinsichtlich der Größe des am 17.03.2009 sowie am 07.05.2009 erhobenen suspekten Befundes der rechten Brust bei 6.00 Uhr seien durch die Beklagte zu 1) im Rahmen der erfolgten Palpation und Sonographie ebenfalls nicht festgestellt worden.
Am 17.03.2009 habe sich in beiden Brüsten eine grobknotige Mastopathie gefunden, die das Erheben des Palpationsbefundes für die Beklagte zu 1) erheblich eingeschränkt habe. Zusätzlich dazu habe noch eine unklare Resistenz in der rechten Mamma vorgelegen.
Bei dieser Sachlage aber sei der Beklagten zu 1) im Rahmen der bereits am 17.03.2009 getroffenen Untersuchungsergebnisse bewusst gewesen, dass angesichts der von ihr erhobenen Befundung einer bei der Patientin zu verzeichnenden ausgeprägten fibrozystischen Mastopathie für sie erschwerte Untersuchungsbedingungen vorgelegen hätten, so dass eine detaillierte Abklärung des erhobenen Befundes hätte erfolgen müssen.
Da von der Beklagten zu 1) zudem eine ausdrückliche Zielüberweisung zur Abklärung des von ihr erhobenen unklaren Tastbefundes erstellt worden sei und im weiteren Verlauf letztlich durch die Behandler der Beklagten zu 2) mit Befundbericht vom 25.03.2009 der von der Beklagten zu 1) erhobene Befund nicht palpiert worden sei, hätte sie – die Beklagte zu 1) – bereits zu diesem Zeitpunkt eine weitergehende Abklärung der von ihr festgestellten grobknotigen Struktur in der rechten Mamma bei 6.00 Uhr veranlassen müssen. Der von der Radiologie erhobene Befund habe daher auch unter Berücksichtigung der bei der Patientin zu verzeichnenden fibrozystischen Mastopathie und unter Berücksichtigung, dass durch die Behandlung der Beklagten zu 2) der Strukturbefund nicht palpiert worden sei, von der Beklagten zu 1) nur eingeschränkt als verlässlich übernommen werden dürfen.
Der Beklagten zu 1) sei dabei auch bewusst gewesen, dass bei der Patientin insbesondere aufgrund der erhobenen Dichte der rechten Mamma dennoch ein erhöhtes Risiko zum Vorliegen eines Tumors in diesem Quadranten fortbestanden habe. Den Leitlinien zum Ausschluss eines Mammakarzinoms nach hätte die Beklagte zu 1) daher unmittelbar bereits zu diesem Zeitpunkt weitergehende Befunderhebungen – insbesondere eine erneute Sonographie der rechten Mamma – veranlassen müssen.
Der Beklagten zu 1) sei darüber hinaus schuldhaft vorwerfbar, dass sie bereits bei der ersten ambulanten Vorstellung vom 17.03.2009 hinsichtlich des von ihr erhobenen Tastbefundes keinerlei Größenangabe hinsichtlich der auffällig erhärteten Struktur erhoben habe. Da die Patientin anschließend am 07.05.2009 der Beklagten zu 1) gegenüber zudem ausdrücklich darauf hingewiesen habe, dass im Rahmen der von ihr regelmäßig täglich vorgenommenen eigenen Tastbefundung sie selbst nicht nur die Zunahme von progredienten Schmerzen, sondern darüber hinaus auch ein massives Größenwachstum der noch unklaren verhärteten Struktur bei 6.00 Uhr festgestellt habe, hätte die Beklagte zu 1) ihr – der Patientin – selbstredend zum Ausschluss eines noch fortbestehenden Risikos eines malignen Tumors die Sonographie auf Kostentragung der gesetzlichen Krankenversicherung zwingend anbieten müssen.
Hätte die Patientin zudem Kenntnis davon gehabt, dass selbst bei einem zunächst unauffälligen Befund der Kategorie BI-RADS 1 vor allem aufgrund des verdichteten Mamma-Drüsengewebes nach Typ ACR III die (Ausschluss-) Diagnostik eines Karzinoms fehlerbelastet und außerordentlich schwierig erscheine, so hätte sie bei entsprechender Aufklärung über das noch bei ihr zu verzeichnende, aber nicht unwesentliche Restrisiko selbst in diesem Fall zunächst den durch sie zu tragenden Kosten zugestimmt.
Insgesamt hätte die Beklagte zu 1) daher feststellen können, dass ein bereits erhebliches Größenwachstum des überaus malignen und später festgestellten Tumors bereits bei nächster Konsultation der Patientin in ihrer Praxis am 07.05.2009 zu verzeichnen gewesen sei. Es sei ferner mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die massiven weiteren Verletzungsfolgen, insbesondere die weitreichende Metastasierung und der Lymphknotenbefall, bei frühzeitigerem Erkennen des Tumors mit entsprechender zeitnaher Exstirpation hätten verhindert werden können. Dies gelte insbesondere auch für die aufgrund des Größenwachstums des Tumors im weiteren Verlauf vor der Exstirpation zu verzeichnende umfangreiche neoadjuvante Chemotherapie.
Die Beklagte zu 1) hätte der an sie gerichteten Pflicht zur Durchführung eigener weiterer Befunderhebungen oder aber zu einer erneuten Zielüberweisung zur zeitnahen Einleitung einer Stanzbiopsie daher weitaus früher nachkommen müssen. Der alleinige Vorschlag zur Durchführung einer Sonographie als IGel-Leistung – in Verkennung der medizinischen Indikation zur Veranlassung weiterer eigener Befunderhebungen – erfülle die zu stellenden Anforderungen demgegenüber nicht.
Der Beklagten zu 2) seien daneben Diagnosefehler und eine fehlerhafte Sicherungsaufklärung vorzuwerfen.
Die Einstufung vom 24.03.2009 in die Kategorie BI-RADS 1 sei falsch gewesen. Richtig wäre es gewesen, den Befund in die Kategorie 2, retrospektiv tatsächlich in die Kategorie BI-RADS 3 einzustufen, so dass anschließend eine Verlaufskontrolle innerhalb von sechs Monaten vorgesehen gewesen wäre.
Bei der Patientin habe ein Drüsenkörper Typ 3 und damit das mammographische Bild eines dichten Drüsenkörpers vorgelegen. Ein solches Parenchymmuster weise aber bei der Mammographie hinsichtlich der Entdeckung tumoröser Herdbefunde erhebliche Schwächen auf. In diesen Fällen sei daher unbedingt eine ergänzende Sonographie notwendig, die gerade bei dichtem Drüsengewebe ausgesprochen aussagekräftig sei.
Die Beklagte zu 2) habe hier indes lediglich „zwischenzeitliche Palpationen und evtl. Sonographie als IGel-Leistung“ empfohlen. Weder der Beklagten zu 1), noch der Patientin sei unter Verweis darauf, dass ein erhöhtes Restrisiko zur Feststellung einer tumorösen Erkrankung bei einer Dichte Typ III nach ACR gegeben sei, die erforderliche Sonographie somit tatsächlich ausdrücklich empfohlen, sondern der Beklagten zu 1) letztlich angeraten worden, diese ggfls. als sog. IGel-Leistung durchzuführen und damit auf eigene Kosten der Patientin in Rechnung zu stellen. Die Empfehlung einer IGel-Leistung sei jedoch mit der Wertung, wonach in derartigen Fällen die ergänzende Sonographie als unbedingt erforderlich erachtet werde, um tatsächlich ein aussagekräftiges Befundergebnis überhaupt erzielen zu können, nicht gleich zu setzen. Die Sensitivität der Mammographie bei heterogen dichten Brüsten des Typs ACR III liege lediglich bei 60%. Die durch die Beklagte zu 1) übernommene Empfehlung, die Sonographie – ungeachtet der Größenzunahme des Befundes und anhaltender Schmerzen – lediglich als IGel-Leistung durchführen, sei daher intolerabel. Eine zusätzliche Sonographie hätte im Falle der Patientin zwingend durchgeführt werden müssen.
Die Kläger führen eine Schädigung ihrer Mutter auf deren angeblich fehlerhafte Behandlung zurück.
So hätten der Mutter bei frühzeitigem Erkennen des malignen Tumorverhaltens schließlich die der Ablatio mammae mit späterer Augmentation vorgelagerten Behandlungen, insbesondere die für die Patientin psychisch und physisch massiv belastende neoadjuvante Chemotherapie erspart bleiben können. Bei frühzeitigem Erkennen des Tumors und korrekter Einstufung nach BI-RADS 2 hätte sich das offensichtliche Risiko des Mammarezidivs mit den erheblichen Folgen nicht, zumindest aber nicht in diesem Umfang und der Betroffenheit nunmehr auch der Lymphknoten und der weitergehenden Metastasierung verwirklicht.
Weiterhin seien ihrer Mutter erhebliche Fahrtkosten in Höhe von 8.347,20 EUR angefallen. So habe ihre Mutter 2011 7.944 km, 2010 16.700 km und 2009 3.180 km für Fahrten zu ärztlichen Behandlungen zurücklegen müssen. Es kämen Zuzahlungen für das Jahr 2011 in Höhe von 583,75 EUR, für 2010 in Höhe von 1.061,30 EUR und für 2009 in Höhe von 579,20 EUR hinzu. Außerdem sei der Mutter eine Einkommensdifferenz zur Rente wegen voller Erwerbsminderung in Höhe von 4.290,16 EUR entstanden.
Die Klägerin ist der Ansicht, es handle sich hinsichtlich der fehlerhaften Empfehlung vorliegend um einen Fall der fehlerhaften Sicherungsaufklärung. Die medizinischen Behandler der Beklagten zu 2) hätten nach Befunderhebung auf die Notwendigkeit zur separaten Durchführung der Ultraschallbefundung hinweisen müssen und nicht diese lediglich als IGel-Leistung vorschlagen dürfen.
Die Kläger beantragen nach Rücknahme eines angekündigten Feststellungsantrages zuletzt,
1. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeldes zu bezahlen, welches in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz der EZB seit dem 29.08.2012,
2. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie einen Zahlungsbetrag in Höhe von 14.861,61 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz der EZB seit dem 29.08.2012 zu zahlen,
3. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, weitere Anwaltskosten in Höhe von 2.202,10 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der EZB seit dem 29.08.2012 zu zahlen.
Die Beklagten beantragen, die Klage abzuweisen.
Die Beklagten weisen Behandlungsfehlervorwürfe zurück.
Gestützt auf das Ergebnis des Verfahrens vor der Gutachterkommission bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe behauptet die Beklagte zu 1), sie habe aus der allein entscheidenden ex-ante Perspektive völlig lege artis gehandelt, indem sie die Patientin nach fachgerecht palpatorischer und sonographischer Untersuchung zur klärenden Mammographie überwiesen habe. Diese habe anschließend einen unauffälligen Befund mit der BI-RADS Klassifikation 1 und einer palpatorisch gar nicht mehr auffälligen Situation ergeben. Vor diesem Hintergrund habe sie keine weiteren oder anderen Maßnahmen ergreifen müssen, zumal auch gerade die am 17.03.2009 durchgeführte Mammasonographie eine nur minimale Struktur von 13,5 mm ohne typisch sonographische Malignitätshinweise ergeben habe. Im Übrigen habe daneben auch das typische Beschwerdebild einer Mastopathie mit vorgebrachter Mastodynie bestanden, so dass insgesamt gerade keine vermeintlich verdächtige oder ungewöhnliche Situation vorgelegen habe. Der Sonographiebefund mit einer beschriebenen minimalen Verdichtung ohne typische sonographische Malignitätshinweise sei daher keinesfalls typisch für ein Karzinom gewesen.
Insgesamt sei ihr Vorgehen ex ante somit eindeutig sach- und fachgerecht gewesen. Insbesondere habe auch nicht zwingend bei der nächsten Wiedervorstellung sofort nochmals eine Sonographie oder Mammographie erfolgen müssen. Gleichwohl sei der Patientin eine Sonographie damals als Kassenleistung sogar noch angeboten worden, die sie jedoch abgelehnt habe.
Die Beklagte zu 1) ist der Ansicht, dass selbst wenn demnach die Mammographie im März 2009 von der Beklagten zu 2) falsch beurteilt worden sein sollte, sie sich auf die Bewertung des Radiologen als Spezialisten unter dem Aspekt horizontaler Arbeitsteilung und des hier geltenden Vertrauensgrundsatzes habe verlassen dürfen.
Ebenfalls gestützt auf das Ergebnis des Verfahrens vor der Gutachterkommission für ärztliche Haftpflichtfragen bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe behauptet die Beklagte zu 2), die Befundung der Mammographieaufnahmen vom 24.03.2009 sei in jedem Fall im Ergebnis vertretbar erfolgt. In der Rückschau wäre zwar eine Einordnung in die Kategorie BI-RADS 2 vorzugswürdig gewesen, das aber hätte hinsichtlich der vorgenommenen Anordnungen und Empfehlungen gegenüber der Beklagten zu 1) keine therapeutische oder diagnostische Konsequenz nach sich gezogen.
Selbst wenn man jedoch ex post in Kenntnis des weiteren Verlaufes hier hinsichtlich der Ausgangsbeurteilung eine Situation in Form von BI-RADS 3 annehmen wollte, so wären die damals gezogenen Konsequenzen gleichwohl völlig angemessen gewesen. Sogar wenn man darüber hinaus noch unterstellen wollte, die Anordnung eines 12-monatigen Kontrollintervalls hinsichtlich der Mammographieuntersuchung sei zu lang bemessen gewesen, so hätte dies ebenfalls in der konkreten Situation für die weitere Vorgehensweise keine Konsequenzen nach sich gezogen. Die Patientin habe sich immerhin bereits im Mai des Untersuchungsjahres in anderweitige gynäkologische Behandlung begeben, woraufhin weitere Kontrolluntersuchungen bereits am 09.06.2009 und mithin lediglich 10 Wochen nach der Erstuntersuchung stattgefunden hätten.
Gewebe des Typs III und Typs IV nach ACR seien im Übrigen Parenchymmuster, bei denen die Mammographie hinsichtlich der Entdeckung tumoröser Herdbefunde erhebliche Schwächen aufweise. Trotz eines unauffälligen Befundes und der Einordnung in den Bereich BI-RADS 1 sei daher eine weitere Kontrolluntersuchung und insbesondere auch eine sonographische Abklärung empfohlen worden. Dass dies in Form IGel-Leistung geschehen sei, werte dabei weder die Empfehlung ab, noch relativiere sich damit der Inhalt der Empfehlung an sich gegenüber der Behandlerin.
Das Gericht hat zunächst Beweis erhoben durch Einholung von schriftlichen Gutachten von Priv.-Doz. Dr. T. sowie Frau Dr. R. und sodann nachfolgende mündliche Erläuterung. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Inhalt der schriftlichen Sachverständigengutachten vom 10.01.2016 (Bl. 153 ff. d.A.) und 19.08.2016 (Bl. 186 ff. d.A.) sowie auf den Inhalt des Sitzungsprotokolls vom 06.10.2017 (Bl. 265 ff. d. A.) Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage ist, soweit über sie nach der teilweisen Klagerücknahme noch zu entscheiden war, in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet, im Übrigen unbegründet.
Die Kläger können gegen die Beklagte zu 1) einen ererbten Anspruch auf Schmerzensgeld geltend machen. Ihrer Mutter, Frau P. C., stand gegen die Beklagte zu 1) aus §§ 611, 280 Abs. 1, 249, 253 Abs. 2 BGB ein Anspruch auf Zahlung von Schmerzensgeld i.H.v. 30.000,- EUR sowie Schadensersatz zum Ausgleich außergerichtlicher Rechtsanwaltskosten i.H.v. 1.827,84 EUR zu. Den ihnen obliegenden Beweis, ihre Mutter sei infolge einer fehlerhaften ärztlichen Behandlung geschädigt worden, haben die Kläger geführt. Die genannten Ansprüche sind im Wege der Universalsukzession gem. § 1922 BGB zunächst auf die Kläger und deren Vater, den Ehemann der Frau P. C., als Miterben und sodann nach dessen Versterben auf die Kläger allein übergegangen.
Wegen eines Behandlungsfehlers kann dann Schadensersatz verlangt werden, wenn der (behandelnde) Arzt gegen den im konkreten Einzelfall anzuwendenden medizinischen Standard verstoßen und den Patienten dadurch geschädigt hat. Diese Voraussetzungen sind vorliegend gegeben. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme ist Frau P. C. zur Überzeugung der Kammer durch die Beklagte zu 1) nicht sach- und fachgerecht behandelt worden.
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme mittels der ersichtlich sorgfältigen, jederzeit nachvollziehbaren und in sich schlüssigen Ausführungen der gerichtlich bestellten Sachverständigen und unter Berücksichtigung des gesamten Inhalts der Verhandlung kann die Kammer feststellen, dass der Beklagten zu 1) anlässlich der Vorstellung am 17.03.2009 ein Befunderhebungsfehler unterlaufen ist, wobei eine Nichtreaktion auf den zu erhebenden Befund, ein aggressives Mammakarzinom, nicht mehr nachvollziehbar gewesen wäre. Die Beklagte zu 1) muss sich darauf zurückführbare Gesundheitsschäden in Form einer verkürzten Lebenserwartung und der Erforderlichkeit einer Brustamputation der rechten Brust zurechnen lassen. Die Sachverständigen bewerten die Behandlung von Frau P. C. durch die Beklagte zu 1) als nicht den Regeln der ärztlichen Heilkunst entsprechend.
Die Kammer folgt den Ausführungen der Sachverständigen, an deren Sachkunde kein Zweifel besteht, in den schriftlichen Gutachten von 10.06.2016 und sowie den mündlichen Erläuterungen in der Sitzung vom 06.10.2017. Als geschäftsführender Oberarzt der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Medizinischen Hochschule A. sowie als Oberärztin des Zentrums für Radiologie der Medizinischen Hochschule A. sind Herr Priv.-Doz. Dr. T. sowie Frau Dr. R. für die vorliegende Begutachtung besonders qualifiziert. Die Sachverständigen haben ihren Gutachten alle vorhandenen Unterlagen zugrunde gelegt. Aus den damit vollständig ermittelten Befund- und Anknüpfungstatsachen haben sie unter verständiger Würdigung der medizinischen bzw. technischen Vorgaben in jeder Hinsicht nachvollziehbare und widerspruchsfreie Schlussfolgerungen gezogen.
Ein Befunderhebungsfehler liegt vor, wenn es der Behandelnde unterlassen hat, einen medizinisch gebotenen Befund rechtzeitig zu erheben oder zu sichern, soweit der Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Ergebnis erbracht hätte, das Anlass zu weiteren Maßnahmen gegeben hätte. Nach den gut verständlichen Ausführungen der Sachverständigen wären vorliegend neben den bereits erhobenen Befunden mittels Sonographie als auch Mammographie bis zum sicheren Ausschluss einer Krebserkrankung der Frau P. C. weitere Befunde, insbesondere mittels Stanzbiopsie, zu erheben gewesen. Eine derartige Biopsie hätte sodann das Vorliegen eines invasiv-duktalen Mammakarzinoms ergeben.
Der Sachverständige Herr Priv.-Doz. Dr. T. kann auf Grundlage der vorliegenden Behandlungsdokumentation zunächst folgende Feststellungen treffen.
Die verstorbene ursprüngliche Klägerin habe sich am 17.03.2009 im Alter von 41 Jahren bei der Beklagten zu 1) vorgestellt. Bei der Tastuntersuchung habe sich rechts unten eine fragliche Resistenz (Behandlungsunterlagen: „bei 6.00 fragl. Resistenz“) gezeigt. In der Ultraschalluntersuchung sei ein „Mamma-Tu. (= Tumor) re bei 6.00 mit diffusen feinen Binnenechos, Malignitätskriterien nicht eind. (= eindeutig)“ notiert worden. Es liege zudem ein Ultraschallbild bei, bei welcher der Befund mit 1335 mm ausgemessen ist. Als Diagnose sei „Mamma-Tu. (= Tumor) rechts, grobknotige Mastopathie beidseits, Mastodynie beidseits, Planung Mammographie“ vermerkt worden.
Bei der am 24.03.2009 durchgeführten Mammographie habe sich bei der Tastuntersuchung ein regelrechter Befund ergeben. Die Mammographie habe eine kleinste Liponekrose rechts gezeigt, und sei ansonsten ohne Malignitätsnachweis als mit BI-RADS 1 unauffällig befundet worden. Als Empfehlung seien eine Mammographiekontrolle in „gut 12 Monaten“ und eine „zwischenzeitliche Palpation und eventuelle Sonographie als lGel-Leistung empfohlen“ worden.
Bei einer erneuten Tastuntersuchung am 07.05.2009 seien links ein unauffälliger Befund erhoben, rechts „unverändert bei 6:00 glatte druckdolente verschiebe. Resistenz, insges grobknotige Mastop“ festgestellt worden. Weiterhin sei notiert worden: „Pat. möchte die von Dr. L. empfohlene Sonographie heute nicht, sondern erst Befund von Dr. L. mit Hausarzt besprechen“ und „Pat. informiert, dass Mammographie schon wieder nach einem Jahr erfolgen sollte, Sono kurzfristig!“.
Am 18.05.2009 habe sich die verstorbene Patientin erstmals bei einem anderen Frauenarzt, Herrn Dr. U., vorgestellt. Dieser habe an der rechten Mamma zwischen 6:00 und 11:00 Uhr eine circa 4 x 3 cm große schmerzhafte Resistenz festgestellt mit Hautrötung und Überwärmung. Unter der Verdachtsdiagnose einer Entzündung habe er eine antibiotische Therapie angeordnet. Am 04.06.2009 habe Dr. U. bei dringendem Verdacht auf ein Mammakarzinom einen Termin zu erneuten Mammographie bei Dr. L. vereinbart.
Diese Mammographie habe am 09.06.2009 nun bei der vorher durchgeführten Tastuntersuchung einen gut 4 cm großen tumorsuspekten Herd sowie rechts axillär auch einen tastbaren tumorsuspekten Lymphknoten von gut 2,5 cm Durchmesser ergeben. Die Bildgebung habe einen tumortypischen Befund von 60 x 28 mm Durchmesser gezeigt.
Die im Anschluss durchgeführte Stanzbiopsie habe ein sogenanntes invasiv-duktales Mammakarzinom mit einer hohen Zellteilungsaktivität und der Expression des sogenannten Her2-Antigens in den Tumorzellen ergeben.
Es sei sodann eine Chemotherapie mit den Medikamenten Doxorubicin, Cyclophosphamid und Taxotere sowie dem Antikörper Trastuzumab durchgeführt worden. In einer am 10.09.2009 durchgeführten Magnetresonanztomographie sei die Tumorgröße in der Brust mit 7,5 x 7 x 5 cm gemessen worden, wobei sich zusätzlich noch Satellitenherde in allen Quadranten der Brust gezeigt hätten (sogenanntes multizentrisches Mammakarzinom), weiterhin ausgedehnte Lymphknotenmetastasen. Danach seien am 11.11.2009 eine Mastektomie rechts mit einer Primärrekonstruktion der Brust über einen gestielten Muskellappen durchgeführt sowie die Lymphknoten in der Achselhöhle entfernt worden. Im Zeitraum vom 02.02.2010 bis 11.03.2010 sei noch eine Strahlentherapie der rechten Thoraxwand erfolgt. Die Therapie mit dem Antikörper Trastuzumab sei bis Dezember 2010 fortgesetzt worden. Damit sei die Primärbehandlung abgeschlossen worden.
Vor dem Hintergrund dieser Feststellungen bewertet Priv.-Doz. Dr. T. die Behandlung durch die Beklagte zu 1) als behandlungsfehlerhaft, kann im Ergebnis aber nicht feststellen, dass sich diese Fehlbehandlung letztlich auch nur mit einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewirkt hat.
Es sei ein Behandlungsfehler darin zu sehen, einen neu aufgetretenen, palpatorisch auffälligen, sonographisch zumindest als unklaren/suspekt einzustufenden Befund nicht feingeweblich abzuklären, selbst wenn eine richtigerweise indizierte Mammographie einen unauffälligen Befund bei allerdings hoher Brustdichte vom Typ ACR III ergibt. Hinsichtlich des für die Behandlung im März 2009 festgestellten Fehlers handle sich um einen einfachen Behandlungsfehler. Die Beklagte zu 1) habe richtigerweise eine ergänzende Mammographie veranlasst, sich dann aber fehlerhaft auf das unauffällige Ergebnis der durchgeführten Mammographie verlassen.
Seine getroffenen Feststellungen erklärt der Sachverständige gut verständlich wie folgt: In der Abklärung von unklaren Befunden der Mamma solle stets eine Tastuntersuchung, eine Mammographie und eine Sonographie durchgeführt werden. Grundsätzlich müsse bei einem tastbaren Knoten in der Brust so lange untersucht werden, bis ein Krebsverdacht entweder bestätigt oder falsifiziert worden ist. Hierbei ergänzten sich die Mammographie und Sonographie. Vorliegend habe die Patientin einen Tastbefund an der Mamma und einen dazu korrelierenden sonographischen Befund geboten und sei daher als eine symptomatische Patientin anzusehen gewesen. Nach der interdisziplinären Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms in der damals gültigen Form solle bei diesen Patienten eine klinische Brustuntersuchung mit Inspektion, Palpation von Brust und Lymphabflussgebieten sowie eine Mammographie und Ultraschalldiagnostik durchgeführt werden. Weiter heiße es in der Leitlinie: „Ergibt die klinische Brustuntersuchung einen auffälligen Befund, soll die Diagnostik durch bildgebende Verfahren und histologischen Nachweis komplettiert werden.“ Die drei Basisuntersuchungen seien durch die Beklagte zu 1) entweder durchgeführt (klinische, Sonographie) oder veranlasst (Mammographie) worden. Die Tastuntersuchung habe einen auffälligen Befund ergeben. Die darauf durchgeführte Ultraschalluntersuchung ebenfalls. Auf dem Ultraschallbild lasse sich eine circa 13,5 mm große Raumforderung erkennen. Diese Raumforderung sei bezüglich der Form unregelmäßig konfiguriert, habe nämlich — lege man das Zeigerblatt einer Uhr über den Tumor — bei 7:00 — 8:00 Uhr eine deutliche Eindellung. Der Tumor wirke teilweise etwas unscharf begrenzt, insbesondere zwischen 2:00 und 5:00 Uhr. Der Tumor sei vom Binnenmuster her grundsätzlich echoarm (dunkler als die Umgebung). Zusätzlich zeige sich bei 11:00 Uhr in dem Tumor eine Aufhellung als Hyperreflexie und damit ein insgesamt inhomogenes Binnenmuster. Der Tumor habe weiterhin eine sogenannte „dorsale Schallverstärkung“, was bedeute, dass im Ultraschallbild das Gewebe unter dem Tumor weißer erscheine, da das Schallecho verstärkt werde. Im Gegensatz hierzu sei ein typischer gutartiger Befund von der Form rund oder oval, der Rand sei scharf begrenzt, das Binnenecho sei homogen, die Schallfortleitung nach hinten verstärkt. Ein typischer bösartiger Befund sei von der Form her unregelmäßig, der Rand eher unscharf, das Binnenecho inhomogen, die Schallfortleitung nach hinten abgeschwächt.
Unter Zugrundelegung dieser verschiedenen Kriterien ergebe sich im vorliegenden Fall bei Betrachtung des Sonographiebildes vom 17.03.2009 Folgendes:
- Unregelmäßige Konfiguration (Form), eindeutig auf dem Ultraschallbild erkennbar, nicht typisch für benignen Befund, eher für malignen Befund sprechend,
- nicht ganz scharfe Begrenzung, zumindest zwischen 2:00 und 5:00 Uhr, nicht typisch für benignen Befund, eher für malignen Befund sprechend,
- inhomogenes Binnenmuster, nicht typisch für benignen Befund, eher für malignen Befund sprechend,
- dorsale Schallverstärkung, eher für benignen Befund sprechend. Allerdings auch bei eher aggressiven bösartigen Tumoren möglich, da das Zellreichtum des Tumors zu einer dorsalen Schallverstärkung führe.
Es ergebe sich also, dass dieser Tumor in der Zusammenschau nicht ohne weiteres als gutartig einzustufen sei, sondern verdächtig auf das Vorliegen eines Mammakarzinomes sei. Ein weit verbreitetes Einstufungssystem für Ultraschallbefunde der Brust sei das sogenannte BIRADS-US-System (Breast Imaging Reporting and Data System — Ultraschall), welches auch durch den Arbeitskreis Mammasonographie der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin für Deutschland (DEGUM) konsentiert sei. Dieses System berücksichtige 5 Kategorien, wobei die Kategorie 1 das Vorliegen eines unauffälligen Befundes bedeute, die Kategorie 5 „wahrscheinlich maligne“. Ein ähnliches System werde bei Mammographien genutzt, dort als BIRADS bezeichnet (für Ultraschall als BIRADS-US bezeichnet). Nach Ansicht des Sachverständigen sei der vorliegende Befund als zumindest BIRADS-US-Kategorie 4 einzustufen „suspekt: solide Herde ohne [..] typische Benignitätskriterien“, da eben eine teilweise unscharfe Begrenzung, eine unregelmäßige Form und ein inhomogenes Binnenecho vorgelegen habe. In dieser Kategorie werde als weitere Diagnostik eine Probenentnahme, vorzugsweise als Stanzbiopsie, empfohlen. Diese feingewebliche Untersuchung z. B. durch eine Stanzbiopsie sei nicht veranlasst worden. Dies ist als behandlungsfehlerhaft einzustufen. Auch wenn die Beklagte zu 1) keine eindeutigen Bösartigkeitskriterien (Malignitätskriterien) feststellte, wie am 17.03.2009 in ihrer Akte notiert „,[…] malignitäts Kriterien nicht eind. (= eindeutig) […]“, so hätte doch eine weitere Abklärung mit Probenentnahme erfolgen müssen. Die Schwelle für eine Probeentnahme in der Mammadiagnostik liege nämlich nicht so hoch, dass etwa erst ein Befund feingeweblich gesichert werden solle, der eindeutige Malignitätskriterien (Bösartigkeitkriterien) zeige — dieses wäre ein Befund, der als BIRADS-US Kategorie 5 einzustufen wäre. Vielmehr seien nach dem Standard eines Facharztes für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, welcher Mammasonographie betreibt, unklare Befunde der Mamma, die — nach Einschätzung des Befundenden — keine eindeutigen Malignitätskriterien, aber eben auch keine eindeutigen Benignitätskriterien zeigen, histologisch abzuklären. Da der Tumor hier auch von Seiten der Beklagten zu 1) nicht als eindeutig gutartig eingeschätzt wurde, sei eine Abklärung mittels Stanzbiopsie indiziert gewesen.
Zwar sei als korrekt einzuschätzen, dass die Beklagte zu 1) die Patientin zur Durchführung einer Mammographie überwiesen habe, da dies bei symptomatischen Mammabefunden indiziert sei. Für die Aussagekraft der mammographischen Untersuchung sei jedoch die Dichte der Brust von besonderer Bedeutung. Jede Brust bestehe aus Fettgewebe, welches die Röntgenstrahlung gut durchlasse, und Drüsengewebe, welches die Röntgenstrahlung absorbiere. Jeder Mammographiebefund benenne auch diese Dichte, diese werde in einer Klassifikation des American College of Radiology (ACR) in vier Stufen zwischen ACR I (Brust besteht nahezu ausschließlich aus Fettgewebe, Drüsenanteil < 25%) und ACR IV (extreme Dichte, Drüsenanteil > 75%) eingeteilt. Grundsätzlich hätten junge Frauen dichteres Drüsengewebe, im Alter bilde sich das Drüsengewebe zurück. Je dichter das Drüsengewebe, desto mehr Röntgenstrahlung werde absorbiert, desto schlechter seien die Möglichkeiten der Beurteilung mittels Mammographie. Die Klägerin habe ein dichtes Drüsengewebe (ACR Typ III, überwiegend dichte Brust Drüsenanteil 51-75%) gehabt. Daher sei die Wertigkeit der Mammographie hier eingeschränkt bezüglich der Erkennbarkeit kleinerer Tumoren. Dies sei auch in den damals gültigen Leitlinien „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms“ und „Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland“ so beschrieben, sodass hier auch dann ergänzend eine Mammasonographie empfohlen werde: „Hohe mammographische Dichte (ACR III und IV) sei neben der BRCA 112-Mutation höchster individueller Risikofaktor, sodass die in dieser Situation begrenzte Sensitivität der Mammographie durch eine sie ergänzende Sonographie angehoben werden sollte.“ Die Mammographie habe bei Patientinnen mit ACR Typ III und IV nicht die Fähigkeit, einen sonographisch als zumindest unklar einzustufenden Herd als gutartig zu falsifizieren. Wenn bei einem sonographisch zumindest unklaren Befund nach der Sonographie eine Mammographie erfolge, die keinen Herdbefund zeige, aber bei einer Brustdichte vom Typ III ACR nur eine bekanntermaßen eingeschränkte Erkennungsrate für kleinere Tumoren in der Mammographie vorliege, so könne nicht davon ausgegangen werden, dass der Befund gutartig, nicht abklärungsbedürftig sei. Vielmehr müsse dann der sonographische Befund in den Vordergrund rücken und eine Abklärung durch zum Beispiel eine sonographisch gesteuerte Stanzbiopsie erfolgen. Dies gelte umso mehr, als dass nicht alle Mammakarzinome sowohl im Ultraschall als auch in der Mammographie sichtbar seien. Die meisten seien in beiden Untersuchungen sichtbar, aber es gebe auch Tumoren, die mammographisch oder sonographisch stumm seien. Also selbst bei einer Patientin, die eine mammographische Brustdichte mit guter Beurteilbarkeit (ACR Typ I, II) habe und bei welcher die Mammographie unauffällig sei, wäre ein solcher sonographisch unklarer Herdbefund weiter abklärungsbedürftig mittels Probenentnahme gewesen.
Dabei sei hinsichtlich des durch die Beklagte zu 2) übermittelten Befundes als BIRADS 1 jedoch zu beachten, dass dieser sich aber nur auf die Mammographie bezogen habe. Die Mitarbeiter der Beklagten zu 2) hätten gar nicht den sonographischen Befund einbeziehen können, da dort keine Sonographie durchführt worden sei. Aus Sachverständigensicht sei es unklar, ob dem Beklagten zu 2) der Ultraschallbefund der Beklagten zu 1) mitgeteilt worden war; auf dem Überweisungstext werde nur ein Tastbefund erwähnt. Auch wenn die im Befund beschriebenen Ver-kalkungen (Liponekrose rechts) eine formale Einstufung in die Kategorie BIRADS II fordern, so sei der Befund des Beklagten zu 2) doch in der Zusammenschau als schlüssig zu bewerten.
Eine feingewebliche Untersuchung des Herdbefundes rechts bei 6:00 Uhr vom 17.03.2009 hätte weiterhin mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ein invasives Mammakarzinom ergeben. Hierauf hätte mit der Einleitung einer onkologischen Behandlung bestehend aus Operation, Chemotherapie, Antikörpertherapie und Bestrahlung reagiert werden müssen.
An dieser Bewertung des Behandlungsgeschehens ändere auch die Einbeziehung der durch die Schlichtungsstelle eingeholten Gutachten nichts. Soweit Dr. B. ausführe, dass die am 17.03.2009 durchgeführte Ultraschalluntersuchung keinen sicher auffälligen Befund ergeben habe, sei dies falsch. Es habe sich der oben beschriebene Befund ergeben, der auffällig gewesen, auch gut photodokumentiert sei und als neu aufgetretener unklarer Herdbefund nach weiterer Abklärung verlangt habe. Weiterhin schreibe der Gutachter, dass bei der Vorstellung am 07.05.2009 ein „eindeutiger tumoröser Befund“ nicht beschrieben wurde. Damit meine er nach Verständnis des Sachverständigen, dass sich nicht ein Befund ergab, der mit Sicherheit auf ein Mammakarzinom schließen ließ. Dr. B. verkenne aber, dass die Indikation für eine Abklärung eines Tastbefundes nicht erst gegeben sei, wenn nahezu sicher ist, dass es sich um einen Brustkrebs handelt — vielmehr müsse jeder neu aufgetretene Herdbefund in der Brust abgeklärt werden. Dies sei leicht über eine Stanzbiopsie möglich gewesen. Es werde weiterhin ausgeführt, dass die Beklagte zu 1) auf Grund des mammographischen Ergebnisses „allen fachlichen Grund“ hatte, auf weitere Untersuchungen zum seinerzeitigen Zeitpunkt zu verzichten. Dies sei ebenfalls nicht korrekt. Der selbst festgestellte sonographische Herdbefund, der zumindest als unklar einzuschätzen war, habe auch bei einer als unauffällig befundeten Mammographie, insbesondere bei hoher Brustdichte vom Typ ACR III, einer Abklärung bedurft. Das Wissen, dass bei ACR Typ III und IV die Wertigkeit der Mammographie eingeschränkt ist, gehöre zum zu fordernden Wissen jedes in der Mammadiagnostik Tätigen und werde auch in den gültigen Leitlinien ausgeführt.
Dr. S. beschreibe, dass die Beklagte zu 1) angesichts eines von ihr völlig richtig erkannten unklaren Mammatumors rechts richtig gehandelt hatte mit der Überweisung zur Mammographie. Als diese dann unauffällig war, wäre keine weitere Maßnahme indiziert gewesen. Dr. S. verkenne nach Einschätzung des Sachverständigen hierbei aber, dass ein sonographisch unklarer Mamma-Tumor, den er richtigerweise auch konstatiere, durch die auffällige Sonographie eine Einstufung als BIRADS-US-Kategorie 4 auslöse, sodass die korrekte Maßnahme eine feingewebliche Sicherung sei. Eine Mammographie sei in dieser Situation (zusätzlich) sinnvoll, werde in dieser aber dann nicht die erforderliche Aussagekraft zur Beurteilung erlangt, könne nicht der ultrasonographisch unklare Befund ignoriert und eine weitere Abklärung nicht einfach nicht durchgeführt werden. Vielmehr verlange das Wissen darum, dass bei mammographisch dichter Brust vom Typ ACR III die Wertigkeit der Mammographie zum Ausschluss eines Mammakarzinomes nur eingeschränkt ist, das weitere Abklären des Tast- und Ultraschallbefundes per feingeweblicher Untersuchung.
Diese Ausführungen hat der Sachverständige in seiner mündlichen Anhörung am 06.10.2017 gut verständlich dahingehend ergänzt, dass insbesondere auch die am 17.03.2009 lediglich als Standbild gefertigte Sonographieaufnahme von der Qualität ausreichend und scharf genug sei, um den beschriebenen Befund auch jetzt noch als tumorsuspekt nachvollziehen zu können. Der ursprünglich bereits durch die Beklagte zu 1) gefertigten Einschätzung könne er sich anschließen.
Auch gebe es nicht etwa eine feste Reihenfolge hinsichtlich der Vornahme der Untersuchungsmethoden. So ergebe sich nicht etwa bereits ein Befunderhebungsfehler daraus, dass zunächst eine Mammographie veranlasst wurde und erst im Anschluss eine Biopsie hätte veranlasst werden können. Für die Vornahme zunächst einer Mammographie spreche vielmehr, dass die Brust nach Durchführung einer Biopsie ggf. noch druckempfindlich sein könne und damit durch die erforderliche Kompression während der Untersuchung Schmerzen verursachen könne. Auf weitere Nachfrage teilte der Sachverständige zudem mit, dass medizinisch nicht festgelegt sei, wer im konkreten Fall eine Stanzbiopsie hätte veranlassen müssen. Grundsätzlich hätten sowohl die Radiologen als auch die behandelnde Frauenärztin eine weitere Untersuchung zumindest veranlassen können.
Jedenfalls aber hätte der übermittelte Mammographiebefund und der Umstand, dass die Resistenz durch den Radiologen nicht ertastet werden konnte, nicht zu einer Beruhigung der Beklagten zu 1) und der Patientin veranlassen dürfen, weil es ihm auf Grund der Brustdichte schlicht an Aussagekraft gefehlt habe. Dass die Resistenz nicht tastbar gewesen sei, sei ebenfalls ohne größere Aussagekraft, da ein Tastbefund zum Einen sehr subjektiv sei und zum Anderen die Erhebung von möglichen Befunden auch stark durch den weiblichen Zyklus und damit durch eine Verhärtung der weiblichen Brust beeinflusst werde.
Soweit der Sachverständige hinsichtlich der Aufgabenverteilung keine Feststellungen zu treffen vermag, kann der Umstand, dass auch die Beklagte zu 2) letztlich keine Stanzbiopsie veranlasst hat, die Beklagte zu 1) nicht zu entlasten. Nach Ansicht der Kammer handelt es sich insoweit letztlich um eine rein juristische Fragestellung, bei der die Grundsätze zur horizontalen Arbeitsteilung von Relevanz sind. Danach schuldete die Beklagte zu 2) allein eine korrekte Durchführung einer Mammographie sowie deren Befundung, die sie vorliegend – wie noch auszuführen ist – behandlungsfehlerfrei erbracht hat. Die Veranlassung der weiteren korrekten Behandlung fiel hingegen allein in den Aufgabenbereich der Beklagten zu 1), denn diese hatte die Patientin allein zur Durchführung einer Mammographie und deren Befundung an die Beklagte zu 2) überwiesen und nicht etwa zur Mitbehandlung. Die Beklagte zu 1) war damit quasi die „Herrin der Behandlung“.
Soweit es um parallel laufende Aufgabenteilung der verschiedenen medizinischen Fachgebiete geht, handelt es sich um die sog. „horizontale Arbeitsteilung“. Hier gilt als Grundprinzip der Vertrauensgrundsatz: Jeder kann auf die objektiven im fremden Fach erhobenen Befunde vertrauen, solange nicht konkrete Anhaltspunkte für Zweifel bestehen. Jeder haftet deshalb im Grundsatz (nur) für seinen eigenen Verantwortungsbereich. Allerdings sind auch hier Überschneidungen möglich. So wird z.B. ein Operateur nicht schon dadurch entlastet, dass er konsiliarisch einen Internisten hinzuzieht, der (ebenfalls) eine erforderliche antibiotische Therapie versäumt. Denn diese Frage gehörte (auch) zum Behandlungs- und damit Haftungsbereich des Operateurs. Erfolgt allerdings – im Rahmen der horizontalen Arbeitsteilung – die Überweisung eines Patienten ausschließlich zur Durchführung einer bestimmten Untersuchung (z.B. Mammographie), ist der die Untersuchung durch-führende Arzt nicht zur umfassenden Beratung und Behandlung der Patientin verpflichtet. Eine Kontrolle des überweisenden Arztes durch den Überweisungsempfänger ist nach den obigen Grundsätzen der horizontalen Arbeitsteilung nur erforderlich, wenn sich Anhaltspunkte für ein fehlerhaftes Vorgehen ergeben. Deshalb hat er insbesondere zu überprüfen, ob die von ihm erbetene Leistung etwa kontraindiziert ist (BGH NJW 1994, 797).
So durfte sich die Beklagte zu 1) zwar auf die letztlich korrekte Befundung der Beklagten zu 2) verlassen, musste indes aber selbst und unabhängig von möglichen falschen Empfehlungen der Beklagten zu 2) zum weiteren Vorgehen abwägen, wozu dieser Befund in der konkreten Behandlung mangels seiner Aussagekraft veranlasste. Die Patientin hatte sich zur Behandlung des verdächtigten Befundes in den Behandlungsbereich der Beklagten zu 1) begeben, in deren Haftungsbereich dementsprechend die Veranlassung der korrekten Behandlung fiel. Vor diesem Hintergrund kann damit letztlich auch die zwischen den Parteien streitige Frage, ob die Beklagte zu 1) der Patientin am 07.05.2009 eine weitere Sonographie nur als IGel- oder nach den Sachverständigenausführungen korrekter Weise als Kassenleistung angeboten hat, dahinstehen, denn ein kausaler Behandlungsfehler ist bereits vor diesem Datum feststellbar.
Weiterhin vermag die Kammer festzustellen, dass der Patientin durch die fehlerhafte Behandlung Körperschäden, vorliegend jedenfalls in Form einer verringerten Überlebenswahrscheinlichkeit sowie dem Erfordernis einer Brustamputation, entstanden sind. So ist der Beklagten zu 1) der ihr obliegende Beweis, dass derselbe Krankheitsverlauf auch bei korrekter Behandlung eingetreten wäre nach den Ausführungen von Priv.-Doz. Dr. T. insofern nicht gelungen.
Abweichend von der üblichen Beweislast oblag vorliegend nicht der Klägerin der Beweis, dass die von ihr beklagten Primärschäden auf die fehlerhafte Behandlung zurückzuführen sind, weshalb insoweit unschädlich ist, dass der Sachverständige letztlich nicht festzustellen vermag, dass sich die Fehlbehandlung auch nur mit einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewirkt hat. Vielmehr streitet zugunsten der Kläger vorliegend eine Beweislastumkehr hinsichtlich der geltend gemachten Primärschäden, da ein objektiv gravierender Befund zu erheben gewesen wäre, auf den hätte reagiert werden müssen.
So ist eine Beweislastumkehr auch bei einem einfachen Befunderhebungsfehler gerechtfertigt, wenn die unterlassene Befunderhebung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einem reaktionspflichtigen Befund geführt hätte und sich die Verkennung des dann erhobenen Befundes als fundamental oder das Verhalten des Arztes auf der Basis dieses Ergebnisses als grob fehlerhaft darstellen würde (BGH Urt. v. 13.02.1996 – VI ZR 402/94, VersR 1996, 633; BGH Urt. v. 13.01.1998 – VI ZR 242/96, VersR 1998, 457;OLG Hamm Urt. v. 3.7.2015 – 26 U 104/14, BeckRS 2015, 13000, beck-online). Voraussetzung dieser „fundamentalen Verkennung“ oder grob fehlerhaften Nichtreaktion ist aber dann zugleich, dass „mit hinreichender Wahrscheinlichkeit“ und evtl. unter Würdigung zusätzlicher medizinischer Anhaltspunkte nicht nur ein „normaler, reaktionspflichtiger“ Befund, sondern ein „so deutlicher und gravierender Befund“ feststellbar ist, dass sich seine Verkennung bzw. Nichtreaktion als grob fehlerhaft darstellen müsste (BGH NJW 96, 1589).
Vorliegend hat der Sachverständige auf ausdrückliche Nachfrage in der mündlichen Verhandlung bestätigt, dass die erforderliche Stanzbiopsie mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit bereits im März 2009 das Vorliegen des Brustkarzinoms bestätigt hätte. So habe es sich um den ortsgleichen, bereits zuvor beschriebenen, zwischenzeitlich lediglich gewachsenen Befund gehandelt. Die Nichtreaktion allerdings auf ein gesichertes Karzinom wäre schlicht nicht mehr verständlich.
Hinsichtlich der beklagten Folgen ist indes hinsichtlich der Frage einer Widerlegung durch die Beklagte zu 1) sowie der Reichweite der Beweislastumkehr zwischen Primär- und Sekundärfolgen zu unterscheiden.
Die Beweislastumkehr des groben Behandlungsfehlers erstreckt sich grundsätzlich nur auf die haftungsbegründende Kausalität, also auf den sog. „Primärschaden“, nicht aber auch auf die haftungsausfüllende Kausalität, also den sog. „Sekundärschaden“ (BGH VersR 94, 52). Dieser Grundsatz allerdings ist dann durchbrochen, wenn „der sekundäre Gesundheitsschaden typisch mit dem Primärschaden verbunden ist und die ärztliche Sorgfalt, die grob missachtet worden ist, gerade auch solcherart Schädigungen vorbeugen soll“ (BGH VersR 78,764; OLG Düsseldorf VersR 88, 40 f.). Zudem entfällt die bei grobem Fehler im Grundsatz bestehende Kausalitätsvermutung ausnahmsweise dann, wenn die Behandlerseite nachweist, dass ein Kausalzusammenhang gänzlich unwahrscheinlich ist. Sie entfällt aber nicht schon dann, wenn der Kausalzusammenhang nur „eher unwahrscheinlich“ ist (OLG Hamm VersR 99, 488).
Der eigentliche Primärschaden ist bei dem in Rede stehenden Fall nach den Ausführungen des Sachverständigen das fortschreitende Wachstum des Karzinoms. Mit diesem indes klassisch verbunden sind nach sachverständiger Auskunft die Brustamputation, die Metastasierung, das Frühversterben und letztlich die psychische Belastung hierdurch. Allein hinsichtlich des Schadens Chemotherapie gelingt der Beklagten zu 1) vorliegend eine Entlastung durch den Nachweis, dass diese Folge auch bei behandlungsfehlerfreiem Verhalten eingetreten wäre.
Hinsichtlich der durch die Patientin beklagten Folgen erklärt der Sachverständige, dass zu beachten sei, dass ein aggressives Mammakarzinom vorgelegen habe. Es sei eine primäre Chemotherapie durchgeführt worden. Aufgrund des Befalles aller vier Quadranten der Brust durch das Mammakarzinom sei dann die Entfernung der Brust durchgeführt worden. Der spezielle Typ des Mammakarzinomes bei der Patientin, ein sogenanntes invasiv duktales Mammakarzinom ohne Rezeptoren für die weiblichen Geschlechtshormone Östrogen und Progesteron und mit gleichzeitiger Expression des sogenannten Her2-Antigens, gehöre zu den aggressiven Brustkrebsvarianten. Auch bei einer früheren Diagnosestellung wären mit Sicherheit eine Chemotherapie und auch die Antikörpertherapie indiziert gewesen. Diese hätten entweder als primäre Chemotherapie oder nach einer Operation durchgeführt wer-den können. Die Chemotherapie wäre genauso dosiert gewesen und hätte auch genauso lange gedauert, die Dosis hänge bei der durchgeführten Chemotherapie ebenfalls nicht von der Tumorgröße ab.
Ob eine Ablatio durchgeführt wird, hänge von der Ausdehnung des Befalls in der Brust ab. Am 17.03.2009 sei nur ein einzelner Herd von 15 mm Größe in der Brust gesehen worden. Ob zu diesem Zeitpunkt bereits weitere Herde in der Brust bestanden, sei unklar. Möglicherweise wäre eine brusterhaltende Therapie möglich gewesen bei einer Diagnosestellung im März 2009, ein höherer Wahrscheinlichkeitsgrad sei nicht zu sichern.
Das Risiko einer Metastasierung sei ein krankheitsimmanentes Risiko. Es steige mit der Tumorgröße und insbesondere dem Lymphknotenbefall an. Es sei nicht festzustellen, ob im März 2009 und/oder im Mai 2009 schon Lymphknotenbefall vorlag. In der Mammographie im März 2009 seien die Lymphabflusswege unauffällig. Bereits Anfang Juni 2009 sei der hochgradige Verdacht auf eine Lymphknotenmetastase in einer Mammographie festgestellt worden.
Grundsätzlich führe eine Therapieverzögerung zu höheren Metastasierungsraten und niedrigeren Überlebensraten. Wahrscheinlich hätte eine frühere Diagnosestellung das Metastasierungsrisiko gemindert. Ein höherer Sicherheitsgrad sei hier aber nicht festzustellen.
Diese Ausführungen hat der Sachverständige in seiner mündlichen Anhörung am 06.10.2017 bestätigt und ergänzt. Der Sachverständige hat nochmals die besondere Aggressivität des in Rede stehenden Tumors unter Darstellung des schnellen Wachtsums herausgehoben. In nur zwei Monaten habe das Karzinom seine Größe verachtfacht. Generell lasse sich sagen, dass eine verspätete Diagnose und Behandlung eines Karzinoms stets eine schlechtere Überlebenschance und ein höheres Metastasenrisiko bedinge. Dabei sei ex post nicht mehr feststellbar, ob im März 2009 bereits ein Befall der Lymphdrüsen vorgelegen hat oder nicht. Rückschlüsse darauf könnten auch nicht alleine aus einer Sonographieaufnahme gezogen werden, da diese einen derartigen Befall nicht bereits zwingend habe abbilden müssen. Entscheidend für die Überlegungswahrscheinlichkeit sei die Größe des Tumors bei Beginn der Behandlung. So liege die fünfjährige Überlebensrate bei Karzinomen mit Durchmessern von 13 mm bei 83-91 % und bei einem Durchmesser von 14-50 mm bereits nur noch bei 75-86 %. Ähnlich verhalte es sich mit der Entwicklung des Metastasierungsrisikos. Auch die Entfernung der Brust wäre bei Behandlungsbeginn bereits im März 2009 wahrscheinlich vermeidbar gewesen. Etwas anderes gelte nur bei Vorliegen eines sog. inflammatorischen Karzinoms, bei dem eine Entfernung der Brust immer erfolge. Im konkreten Fall sei das Vorliegen eines derartigen Karzinoms indes nicht objektiv gesichert. Allein die Beschreibung einer Rötung der Brust stelle keinen entsprechend sicheren Befund dar. Allein eine Punchbiopsie mit Sicherung von Krebszellen im Hautgewebe vermöge einen derartigen Beweis zu erbringen. Diese Bewertung des Sachverständigen wird zudem durch die ergänzenden Ausführungen der Sachverständigen Frau Dr. R. in der mündlichen Verhandlung vom 06.10.2017 gestützt, die ausgeführt hat, dass zwar Anhaltspunkte für das Vorliegen eines inflammatorischen Karzinoms eine Überwärmung und Rötung der Brust sein könnten, letztlich aber nur eine Punchbiopsie, die Karzinomzellen in der Haut nachweise, ein ausreichend sicherer Befund sei. Etwas anderes folge für den in Rede stehenden Fall auch nicht aus der zweiten anfertigten Mammographieaufnahmen vom 09.06.2009 die eine Kutisverdickung ergeben habe. Diese könne ohne Weiteres auch auf eine Ödembildung im Zusammenhang mit dem schnellen Brustwachstum wegen der Tumorausbreitung in Einklang gebracht werden.
Der Beklagten zu 1) gelingt damit nicht der Nachweis, dass bei der Klägerin ein inflammatorisches Mammakarzinom vorgelegen hat, das eine Ablatio der Brust zwangsläufig nach sich gezogen hätte.
Wegen des Befunderhebungsfehlers und den damit als kausal verursacht vermuteten, nicht widerlegten Folgen ist nach dem Ermessen der Kammer ein Schmerzensgeld i.H.v. 30.000,- EUR gerechtfertigt. Der Anspruch auf Schmerzensgeld soll dem Verletzten einen angemessenen Ausgleich für erlittene immaterielle Beeinträchtigungen und Genugtuung für das bieten, was ihm der Schädiger zugefügt hat. Das Schmerzensgeld muss dabei der Höhe nach unter umfassender Berücksichtigung aller maßgeblichen Umstände festgesetzt werden und in einem angemessenen Verhältnis zu Art und Dauer der Verletzungen stehen (BGH NJW 1995, 781).
Die gewichtigsten Aspekte, die dementsprechend vorliegend in die Abwägung zur Berechnung des Schmerzensgeldes einzubeziehen sind, sind vorliegend die Amputation einer Brust, die Aussaat der Krebszellen im Lymphsystem sowie die Metastasenbildung. Die Patientin befand sich seit März 2009 in dauerhafter, in der Intensität zunehmender Behandlung, litt jedenfalls ab Juni 2009 bis zu ihrem Verstreben am 04.09.2013 unter Todesangst. Die Patientin befand sich in einem noch jungen Alter (45 Jahre), hatte in den letzten vier Jahren ihres Lebens aber keine Möglichkeit mehr ein erfülltes Leben zu führen.
Das OLG Bamberg hat im Falle einer Brustamputation (hier: Amputation der Brust links mit Lymphknotenentfernung nach mehrjährig ärztlich verkanntem Brustkrebs [multizentrisch duktales Mammakarzinom], einer erheblichen Gebrauchsminderung des Armes, entstellenden Narben, Angst vor weiterem Krebs) bei einer 53jährigen Frau im Falle eines groben Behandlungsfehlers ein Schmerzensgeld i.H.v. 65.000,- DM für angemessen gehalten (OLG Bamberg BeckRS 1997, 31162335).
Soweit die Kläger den Ausgleich von ihrer Mutter entstandenen Fahrtkosten, Zuzahlungen/Eigenanteilen sowie Verdienstausfall begehren, handelt es sich Sekundärschäden, auf die sich die Beweislastumkehr vorliegend nicht erstreckt. Ihnen obliegt insofern entsprechend der allgemeinen Darlegungs- und Beweislast der volle Nachweis der Kausalität. Dieser ist ihnen indes nicht gelungen, da der Sachverständige – wie bereits dargestellt – letztlich nicht feststellen kann, ob sich die festgestellte Fehlbehandlung mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit ausgewirkt hat. Insoweit unterliegt die Klage der Abweisung.
Der Zinsausspruch beruht auf den §§ 288, 291 BGB.
Darüber hinaus steht den Klägern gem. §§ 611, 280, 249 ff. BGB ein Anspruch auf Zahlung von vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten auf der Basis eines Gebührenstreitwerts von 30.000,- EUR bei einem Gebührensatz von 2,0 nach dem RVG mit Geltung bis zum 31.07.2013 zu. Dies ergibt einen Betrag i.H.v. 1.827,84 EUR inkl. Umsatzsteuer. Soweit die Kläger weitergehende Zahlung zu einem Gebührensatz zum 2,5-fachen Satz beanspruchen, konnte dem nicht entsprochen werden, da es sich nach Ansicht der Kammer nicht um eine besonders anspruchsvolle oder komplexe Arzthaftungssache im Vergleich zu anderen Arzthaftungssachen handelt. Der Gesetzgeber hat für den „Durchschnittsfall“ in Nr. 2300 VV RVG (bzw. zuvor in Nr. 2400) als Regelsatz die 1,3-fache Gebühr vorgesehen. Für eine darüber hinaus gehende Gebühr hat er ausdrückliche Kriterien dahingehend festgelegt, dass der Rechtsanwalt eine Gebühr von mehr als 1,3 nur fordern kann, wenn die Tätigkeit umfangreich oder schwierig war. Diese Voraussetzungen unterliegen der gerichtlichen Überprüfung. Das kann nicht durch die vom BGH herangezogene Toleranzgrenze eingeschränkt werden. Der eindeutige Wortlaut einer Vorschrift zieht einer richterlicher Auslegung Grenzen (BVerfG, Verwaltungsrundschau 2011, 250). Noch nicht hinreichend geklärt ist die Frage, ob Vergleichsmaßstab für Umfang und Schwierigkeit der anwaltlichen Tätigkeit im Einzelfall der Gesamtbereich der nach Nr. 2300 VV abzurechnenden anwaltlichen Tätigkeit ist, oder ob Vergleichsmaßstab die außergerichtliche anwaltliche Tätigkeit auf einem bestimmten Rechtsgebiet zu sein hat. Für letzteren Ansatz, dem die Kammer folgt, spricht, dass der sein Ermessen nach § 14 RVG ausübende Anwalt, das dieses Ermessen überprüfende Gericht und die das Gericht dabei beratende Rechtsanwaltskammer zwar Maßstäbe haben, ob die konkret entfaltete anwaltliche Tätigkeit im Vergleich mit üblicherweise in solchen Angelegenheiten zu entfaltenden anwaltlichen Tätigkeiten umfangreicher oder schwieriger als der Durchschnitt war, ein Abstellen auf alle denkbaren anwaltlichen Tätigkeiten dagegen ins Uferlose führt. Vergleichsmaßstäbe sind sehr viel leichter zu schaffen, wenn der Vergleichsmaßstab aus bestimmten Tätigkeitsbereichen genommen wird. Das schließt nicht aus, den typischerweise besonders hohen Schwierigkeitsgrad und den typischerweise besonders hohen Aufwand auf bestimmten Rechtsgebieten zu berücksichtigen.
Der Zinsausspruch beruht auch insoweit auf §§ 288, 291 BGB.
Die Klage gegen die Beklagte zu 2) unterliegt hingegen in vollem Umfang der Abweisung, da die Kammer hinsichtlich der vorgenommenen Befundung der Mammographieaufnahme vom 24.03.2009 nach den Ausführungen der Sachverständigen bereits keinen Behandlungsfehler festzustellen vermag und es hinsichtlich der fehlerhaften Empfehlung an die Beklagte zu 1), eine weitere Sonographie nur als sog. IGel-Leistung vorzunehmen, jedenfalls an einer Kausalität dieses Fehlers für den späteren Schadenseintritt fehlt.
Die Kammer legt dieser Bewertung die Ausführungen beider Sachverständigen zugrunde. Frau Dr. R. kann auf Grundlage der Mammographieaufnahmen vom 24.03.2009 und 09.06.2009 zunächst folgende Feststellungen treffen:
Bei der Mammographie in zwei Ebenen vom 24.03.2009 handle es sich um eine digitale Mammographie in sehr guter Einstelltechnik. Es zeige sich ein sehr dichtes Brustdrüsengewebe, das sich über alle Quadranten erstrecke. Es finde sich kein Nachweis von umschriebenen Herdbefunden. Auch finde sich keine Architekturstörung. Auf der rechten Seite fänden sich zentral gelegen, zum Teil rundliche, zum Teil etwas längliche Verkalkungen, die angedeutet gruppiert stünden. Links fänden sich keine Verkalkungen. In den axillären Ausläufern fänden sich kleine, glatt begrenzte Lymphknoten. Die Inframammärfalte sei frei. Die Mamillenregion sei unauffällig. Insgesamt fänden sich keine eindeutig malignomtypischen Befunde. Hierzu erklärt die Sachverständige gut verständlich, dass Mikroverkalkungen wie auf der rechten Seite nicht als malignom typische Veränderungen gewertet werden könnten. Verkalkungen seien ein häufig zu erhebender mammographischer Befund, der der weiteren Einschätzung nach der BIRADS Klassifikation bedürfe. Da es sich vorliegend um vier Verkalkungen handle, die nicht eindeutig polymorph seien, sei der Befund vorliegend in die Kategorie von BI-RADS 2 zuzuordnen. Auf der Aufnahme vom 09.06.2009 sei der Brustwandmuskeln vermindert dargestellt. Im Vergleich zur Voruntersuchung finde sich jetzt diffus dichteres Brustdrüsengewebe, eine leichte Kutisverdickung im caudalen Abschnitt in der mlo-Projektion. Im Vergleich zur Voruntersuchung sei unten außen ein partiell parenchymüberlagerter, umschriebener Herdbefund abzugrenzen. Die bereits in der Voruntersuchung abzugrenzenden Verkalkungen stellten sich unverändert dar. Zusammenfassend müsse die Mammographie dahingehend gewertet werden, dass nunmehr erstmals aus mammographischer Sicht der Verdacht auf einen malignen Befund bei ausgedehnten Herdbefund unten außen zu äußern war. Diese tumoröse Veränderung sei nicht mit pathologischen Mikrokalk assoziiert.
Vor dem Hintergrund dieser Feststellungen bewertet die Sachverständige die am 24.03.2009 und 09.06.2009 durchgeführten Mammographien als korrekt durchgeführt sowie richtig befundet. Aufgrund der Verkalkungen sei nach Ansicht der Sachverständigen eine BI-RADS 2-Klassifikation für die erste Aufnahme vorzunehmen. Entsprechend der Kategorisierung der Drüsenparenchymdichte handle es sich vorliegend mindestens um die Kategorie ACR III, wenn nicht sogar IV. Die ACR-Klassifikation sei zur Beurteilung und Befundung einer Mammographie essenziell, da sie einhergehe mit einer Aussage über die Beurteilbarkeit und Sensitivität einer Mammographie. Dabei sei es in der Kategorie I, bei der sich das Brustdrüsengewebe überwiegend zurückgebildet habe und fast nur noch reines Fettgewebe vorliege, am einfachsten malignomsuspekte oder aber auch benignen Raumforderungen zu erkennen. Bei der ACR-Kategorie IV sei die Sensitivität einer Mammographie deutlich eingeschränkt. Vor diesem Hintergrund sei bei der Untersuchung der Erblasserin von einer deutlich eingeschränkten Sensitivität der mammographischen Aufnahme bezüglich der Detektion von auffälligen Befunden auszugehen. Bei dieser Dichte des Brustdrüsengewebes könnten erst relativ große Mammakarzinome oder nur Karzinome, die mit einer Architekturstörung oder assoziiertem Mikrokalk einhergehen, entdeckt werden. Dies sei vorliegend jedoch nicht der Fall gewesen. Retrospektiv sei davon auszugehen, dass zu diesem Zeitpunkt in Zusammenschau mit den vorliegenden Ultraschallbildern vom 17.03.2009 das Karzinom bereits vorgelegen habe. Dieses sei aber mammographisch nicht zu entdecken gewesen. Die in den axillären Ausläufern erfassten Lymphknoten stellten sich morphologisch unauffällig und nicht vergrößert dar. Der beschriebene Mikrokalk sei nicht malignomtypisch. Die eingeschränkte Sensitivität einer Mammographie bei Vorliegen einer ACR-Kategorie III oder IV sollte den in der Senologie tätigen Ärzten bekannt sein. Von diesem Hintergrund hätte klar sein müssen, dass eine unauffällige Mammographie ein Karzinom nicht zu 100 % ausschließe. Wenn zum gleichen Zeitpunkt ein auffälliger Sonographiebefund vorliegt, hätte dieser nichtsdestotrotz feingeweblich abgeklärt werden müssen.
Vor diesem Hintergrund seien die trotz der formal richtigen Mammographiebefunde ausgesprochenen Empfehlungen zur Frage der Abrechnung einer weiteren Sonographieuntersuchung in dem Befund der Beklagten zu 2) vom 25.03.2009 zumindest missverständlich oder irreführend. Ohne Kenntnis des Ultraschallbefundes sei eine Empfehlung zum weiteren Vorgehen schwerlich zu treffen, insbesondere eine Aussage über die Abrechnungsart sollte nicht getroffen werden.
Diese Ausführungen hat die Sachverständige insbesondere auf die Einwände der Beklagten zu 1) weiter ergänzt. Danach existiere eine Klassifikation von „mind. BI-RADS 3“ nicht. Einen objektiven Befund für eine Einordnung als BI-RADS 3 gebe es nicht. Im Übrigen sei dann eine weitere Beurteilung, dass trotz BI-RADS 3 unmittelbar weiterer Handlungsbedarf bestanden habe, nicht konsequent. So ziehe eine Kategorisierung als BI-RADS 3 lediglich eine vorgezogene Verlaufskontrolle, grds. nach 6 Monaten, nach sich. Hier sei diese Kontrolle jedoch sogar noch eher erfolgt. Unmittelbarer Handlungsbedarf habe nur bei einem Ergebnis von BI-RADS 4 bestanden. Für die Beklagte zu 1) habe aber jeweils die Rückmeldung von BI-RADS 1/2 nicht bedeuten dürfen, dass kein malignomverdächtiger Befund vorlag, sondern allenfalls, dass ein solcher mammographisch nicht feststellbar war.
Soweit die Beklagte zu 2) darüber hinaus eine falsche Empfehlung zur Abrechnung einer weiteren Sonographieuntersuchung nur als IGel-Leistung erteilt hat, kann die Kammer jedenfalls in Zusammenschau mit den vorstehenden Ausführungen sowie den Ausführungen des Sachverständigen Priv.-Doz. Dr. T. nicht feststellen, dass dieser Fehler sich kausal ausgewirkt hat. Nach den Ausführungen der Sachverständigen, war aus mammographischer Sicht im März 2009 nichts weiter zu veranlassen. Die Empfehlung der Durchführung einer Sonographie als IGel-Leistung war als Konsequenz dessen ein unschädliches Empfehlen eines „Mehrs“ an sonographischer Untersuchung als erforderlich.
So kommt Herr Priv.-Doz. Dr. T. in seinem Gutachten insoweit zwar zu dem Ergebnis, es sei behandlungsfehlerhaft, bei einem zwei Monate zuvor festgestellten palpatorisch und sonographisch unklaren Tastbefund, der bei einer aktuellen Untersuchung weiter erhoben werden kann, eine Sonographie nicht oder nicht als Kassenleistung durchzuführen, da sowohl die Indikation zur Durchführung als auch die Abrechenbarkeit über die gesetzliche Krankenversicherung bestehe. Gleichzeitig führt er jedoch aus, dass letztlich zur sicheren Befunderhebung im konkreten Fall nicht etwa eine weitere Sonographie vorzunehmen war, sondern vielmehr unmittelbar eine Stanzbiopsie, die die Beklagte zu 1) aber unabhängig von der Empfehlung der Beklagten zu 2) ebenfalls nicht vorgenommen hat.
Die Kostenentscheidung beruht auf der Anwendung des § 92 ZPO sowie der Anwendung der Baumbach’schen Kostenformel unter Zugrundelegung eines fiktiven Streitwertes i.H.v. 89.723,22 EUR sowie den Grundsätzen der Mehrkostenmethode hinsichtlich der teilweise Klagerücknahme. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf § 709 ZPO.
