Beweislastumkehr bei unterlassener Befunderhebung durch Arzt

OLG München, Az.: 1 U 5472/98

Urteil vom 29.07.1999

I. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Landgerichts Traunstein vom 19.8.1998 aufgehoben.

II. Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger ein Schmerzensgeld in Höhe von 30.000,– DM nebst 4 % Zinsen hieraus seit 29.4.1996 zu bezahlen.

III. Es wird festgestellt, daß der Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger sämtliche materiellen Schäden zu ersetzen, soweit sie nicht auf Sozialversicherungsträger oder andere Dritte übergegangen sind oder übergehen werden.

IV. Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen.

V. Der Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

VI. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

VII. Der Wert der Beschwer beträgt 50.000,– DM.

Tatbestand

Von der Darstellung des Tatbestandes wird gemäß § 543 Abs. 1 ZPO abgesehen.

Entscheidungsgründe

I.

Die zulässige Berufung ist — mit redaktionellen Änderungen der Anträge — begründet.

1) Der Kläger hat einen Behandlungsfehler des Beklagten im Sinne eines groben Diagnosefehlers bewiesen.

a) Aufgrund der Bekundungen des Sachverständigen … steht unter Würdigung der Aussagen der Zeugen …, … und … sowie der Befundberichte von … vom 11.10.1993 über das Ergebnis der Dopplersonographie und Dres. … vom 15.12.1993 über die Phlebographie fest, daß der Kläger im Zeitraum nach der Operation vom 17.3.1993 bis 5.10.1993 eine Venenthrombose im linken Bein erlitten hat.

Entgegen der Auffassung des Landgerichts, mit welcher es die Abweisung der Klage begründet hat, läßt sich der Zeitraum für das Auftreten der Venenthrombose feststellen und zwar entsprechend dem Vortrag des Klägers um den 20.4.1992.

Beweislastumkehr bei unterlassener Befunderhebung durch Arzt

Foto: TeroVesalainen/Bigstock

Der Sachverständige Prof. … hat erläutert, daß aus dem Bericht Dr. … über das Vorliegen eines „postthrombotischen Syndromes mit unvollständiger Rekanalisation der tiefen Leitvenen und der Ausprägung von Kollateralkreisläufen“ zu schließen ist, daß die Thrombose bereits Monate vorher ablief. Die Ehefrau des Klägers, … hat als Zeugin das Auftreten der Schwellung und Verfärbung des Beines über Nacht zeitlich etwa 5 Wochen nach der Operation eingeordnet. Der Beklagte habe eine Venenentzündung diagnostiziert und eine Salbe verschrieben. Der Beklagte hat im Behandlungsblatt am 20.4.1993 die Verordnung von Rheumon Lotio und Lindigoa Depot vermerkt, wobei diese Präparate nach Prof. … nicht zur Behandlung von Venenentzündungen, sondern von Schmerzen und Schwellungen eingesetzt werden. Der Beklagte hat am 6.5.1993 zudem im Behandlungsblatt dokumentiert: „Noch deutliche Schwellung“, was nur bedeuten kann, daß die Schwellung nicht erstmalig festgestellt wurde, sondern schon zu einem früheren Zeitpunkt. Ferner hat der Beklagte am 6.5.1993 nach dem Vermerk „Unterschenkelfraktur 1961 damals (Venen)-Thrombose“ erneut Lindigoa sowie zusätzlich 6 Lymphdrainagen verschrieben.

Das Auftreten der Schwellung ist daher auf einen Zeitpunkt vor dem 6.5.1993 und zwar um den 20.4.1993, da der Beklagte an diesem Tag eine Salbe unter anderem gegen Schwellungen verordnet hat, zu datieren.

b) Der Beklagte hat die Thrombose aufgrund eines groben Diagnoseirrtums nicht erkannt.

Ein Diagnoseirrtum ist, wie das Landgericht bereits zutreffend dargelegt hat, nur dann als grob zu bezeichnen, wenn es sich um einen fundamentalen Irrtum handelt, wobei der Fehler im Rahmen einer Gesamtbetrachtung des Behandlungsgeschehens unter Berücksichtigung der konkreten Umstände aus objektiver ärztlicher Sicht bei Anlegung des für einen Arzt geltenden Ausbildungs- und Wissensmaßstabes nicht mehr verständlich und verantwortbar erscheint.

Diese Voraussetzungen sind hier gegeben.

Das Ausmaß der Schwellung stellte ein eindeutiges Symptom für eine Venenthrombose dar. Der Beklagte hat das Ausmaß der Schwellung entweder nicht wahrgenommen oder dieses eindeutige Symptom für eine Venenthrombose entgegen dem zu fordernden ärztlichen Wissensstand nicht erkannt.

Der die Lymphdrainagen vornehmende Zeuge … hat vor dem Landgericht ausgesagt, der Kläger sei mit einem Rezept des Beklagten zu ihm gekommen, Wade und Knie des linken Beines seien auf das 1 1/2-fache angeschwollen und teilweise verfärbt gewesen. Er sei davon ausgegangen, daß eine Venenentzündung vorgelegen habe. Der Zustand des Beines sei so gewesen, daß man normalerweise eine Lymphdrainage nicht durchführen dürfe. Er habe aber absolutes Vertrauen zum Beklagten gehabt und sei davon ausgegangen, daß die Venenentzündung wohl schon im Abklingen sei und lediglich eine Lymphstauung als Nachbehandlung zu beheben sei. Die Zeugin … hat bekundet, sie könne nicht sagen, ob die Wade doppelt so dick wie normal oder um die Hälfte angeschwollen sei, die Schwellung habe den Umfang ihrer beiden Oberschenkel zusammen gehabt. Die Zeugin … hat dazu gesagt, die Schwellung des linken Beines sei schon erheblich gewesen, wenn das Bein allerdings auf den doppelten Umfang angeschwollen gewesen wäre, hätte sie dies in Erinnerung behalten. Der Hausarzt … hat angegeben, als er das Bein am 5.10.1993 erstmals nach der Operation gesehen habe, sei das Bein nicht auf das doppelte angeschwollen gewesen, aber schon sehr erheblich.

Aufgrund der Aussage des Zeugen … ist als ungefährer Anhaltspunkt von einem etwa 1 1/2-fachen Umfang von Knie und Wade des linken Beines auszugehen. Die Voraussetzungen für eine Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung gemäß § 146 ZPO und erneuter Vernehmung der Zeugen … und …, wie vom Beklagten mit nicht nachgelassenem Schriftsatz vom 6.7.1999 beantragt, sind nicht gegeben. Es kann unterstellt werden, daß die Zeugin … entsprechend ihres undatierten, vom Beklagtenvertreter mit Schriftsatz vom 6.7.1999 vorgelegten Schreibens bekunden würde, daß sie eine Umfangvermehrung um das 1 1/2-fache auf der Karteikarte vermerkt hätte. Bei ihrer Zeugeneinvernahme vor dem Landgericht hat sie eine solche Festlegung bzw. Einschränkung nicht gemacht, vielmehr erklärt, eine Umfangvermehrung auf das Doppelte hätte sie noch in Erinnerung.

Das Landgericht hat den Wahrheitsgehalt der Aussage des Zeugen … und seine Einschätzung hinsichtlich der Umfangvermehrung nicht in Zweifel gezogen, es hat lediglich bemerkt, die Zeugin … habe nach Überzeugung des Gerichts den Umfang der Schwellung übertrieben geschildert.

Der Zeuge … der seit 1983 als Lymphdrainagetherapeut tätig ist, ist als erfahrener Fachmann auf dem Gebiet der Behandlung von geschwollenem und gestautem Gewebe anzusehen, er hat aufgrund seiner Praxis hierfür einen geschulten Blick. Er hat darüberhinaus erläutert, daß der Zustand des Beines derart war, daß sich aus seiner Sicht die Behandlung mit Lymphdrainagen verboten hätte und er sie nur deshalb durchführte, weil er absolutes Vertrauen zum Beklagten hatte. Es besteht daher auch für den Senat kein Anlaß zu zweifeln, daß seine Schätzung den Umfang des linken Beines des Klägers im wesentlichen zutreffend wiedergibt. Daß er den Umfang nicht gemessen hat, macht seine Schätzung nicht weniger aussagekräftig. Es kommt entgegen der Auffassung des Beklagten nach den Ausführungen des Sachverständigen nicht auf den Zentimeter an. Prof. … hat erklärt, bei Anschwellen eines Beines auf den 1 1/2-fachen Umfang sei die Durchführung einer Dopplersonographie eindeutig geboten zur Abklärung, ob eine Venenthrombose vorliege. Dies gelte auch, wenn sich die Schwellung auf Knie und Wade beschränke. Wenn ein Orthopäde auf eine derartige Umfangvermehrung nicht reagiere, sei dies aus medizinischer Sicht unverständlich. Aus den gesamten Ausführungen des Sachverständigen, auch aus den schriftlichen Gutachten, läßt sich entnehmen, daß es sich um einen fundamentalen Diagnoseirrtum des Beklagten gehandelt hat, um einen derartig groben Fehler, daß der Sachverständige sich bei Abfassung der schriftlichen Gutachten und auch bei seiner Anhörung vor dem Senat schwer damit tat, zu glauben, daß ein derartiger Fehler einem Arzt passieren könne, es sei denn, der Arzt habe das Bein „überhaupt nicht angeschaut oder sei blind“. Dementsprechend konnte der Sachverständige auch keine Erklärung dafür finden, daß Dr. G am 5.10.1993 auf den ersten Blick auf das Bein ein postthrombotisches Syndrom diagnostizierte, welches auch durch die anschließenden Untersuchungen bestätigt wurde, während der Beklagte im Behandlungsblatt am 30.9.1993 und am 15.10.1993 die Arbeitsfähigkeit des Klägers ab 1.11.1993 vermerkte, wobei am 15.10.1993, wie auch bei Terminen in den Monaten vorher ausdrücklich „gut“ eingetragen ist.

Der Sachverständige hat noch angemerkt, beim Beklagten hätten umso mehr alle Alarmglocken schrillen müssen, wenn in den Behandlungsunterlagen für den 6.5.1993 die Angabe des Klägers vermerkt sei, 1961 nach einer Unterschenkelfraktur schon einmal eine Thrombose gehabt zu haben.

Eine Anhörung des Beklagten zu seiner Behauptung, zu keiner Zeit eine Umfangmehrung auf das 1 1/2-fache festgestellt zu haben, ist nicht veranlaßt. Dies kann als wahr unterstellt werden, aber nur auf grober Unachtsamkeit, die eben den Vorwurf des fundamentalen Diagnoseirrtums begründet, beruhen, ebenso wie das Nichterkennen des wahren und alarmierenden Zustandes des Beines im September/Anfang Oktober 1993 als Facharzt und Orthopäde im Gegensatz zum Hausarzt.

c) Lediglich ergänzend ist hilfsweise auszuführen, daß der grobe Diagnosefehler auch dann zu bejahen wäre, wenn das Bein entsprechend der eigenen Dokumentation des Beklagten am 6.5.1993 eine „noch deutliche Schwellung“ aufgewiesen hätte, ohne daß die Umfangvermehrung das 1 1/2-fache betragen hätte.

Der Sachverständige Prof. … hat bei seiner Anhörung durch den Senat dargelegt, für Umfangmehrungen nach einer Arthroskopie kämen an sich auch andere Ursachen als eine Thrombose in Betracht. Alle diese Ursachen träten aber wenige Tage nach dem Eingriff auf, wenn sie mit diesem in ursächlichem Zusammenhang stünden. Wenn eine Schwellung nach Wochen auftrete, könne der Arzt diese nicht mehr mit dem Eingriff in Zusammenhang bringen, sondern müsse etwas unternehmen, das Bein klinisch untersuchen und den Patienten zur Dopplersonographie schicken.

Für den Fall, daß der Beklagte davon ausgegangen sei, die Schwellung sei nicht Wochen später erstmals aufgetreten, sondern rühre noch von der Operation her, gelte nichts anderes. Wenn eine Schwellung nach einem arthroskopischen Eingriff über zwei Wochen hinausgehe, sei dies ein Hinweis, daß irgendetwas nicht stimme, ein thrombotisches Geschehen vorliegen könne. Auch in einem solchen Falle müsse der Arzt klinisch untersuchen sowie eine Dopplersonographie durchführen oder durchführen lassen.

2) Wenn der Beklagte aufgrund seiner ärztlichen Pflicht am 20.4. oder noch am 6.5.1993 eine Dopplersonographie veranlaßt hätte, hätte dies nach den Ausführungen des Sachverständigen wahrscheinlich den Verdacht auf eine Venenthrombose ergeben, dieser Verdacht hätte zwangsläufig zu einer Phlebographie geführt, welche mit hinreichender Wahrscheinlichkeit eine Venenthrombose bestätigt hätte.

Die Diagnose hätte zu einer Streptokinase- bzw. Lysebehandlung geführt, die geeignet gewesen wäre, die Venenthrombose folgenlos auszuheilen, zumindest ihre Folgen zu mindern. Dies steht zwar nicht fest, doch kommen dem Kläger im Hinblick auf den groben Diagnosefehler des Beklagten Beweiserleichterungen insoweit zugute, als die Folgen der Thrombose nicht mit Sicherheit auch bei Durchführung der Behandlung zu verhindern gewesen wären.

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes können, wenn bereits das Unterlassen der Befunderhebung für sich genommen als grober ärztlicher Fehler erachtet werden muß, auch für die Kausalitätsfrage Beweiserleichterungen nach den allgemein für grobe Behandlungsfehler geltenden Grundsätzen Platz greifen, wenn nicht ein haftungsbegründender Ursachenzusammenhang zwischen Behandlungsfehler und Gesundheitsschaden äußerst unwahrscheinlich ist (BGH VersR 1995, 46; 1997, 362; Urteil vom 13.1.1998 — VI ZR 242/96 –). Dieselben Grundsätze müssen Anwendung finden, wenn das Nichterkennen eindeutiger Symptome für eine bestimmte Erkrankung bereits einen groben Diagnosefehler darstellt und deshalb die weitere Befunderhebung unterbleibt.

Eine folgenlose Ausheilung bei rechtzeitiger Behandlung der Thrombose ist nicht äußerst unwahrscheinlich. Der Sachverständige Prof. … hat, insbesondere in seiner gutachterlichen Stellungnahme vom 10.2.1998, dargelegt, daß bei rechtzeitiger Behandlung einer Thrombose, wenn die Streptokinasebehandlung im Verlauf von Stunden nach der Diagnose eingeleitet werde, mit einer Wahrscheinlichkeit von über 50 % ein postthrombotisches Syndrom vermieden bzw. in seinen Auswirkungen drastisch reduziert werden könne. Nach einem Zeitraum von etwa 3 bis 4 Wochen nach Auftreten der Thrombose verspreche die Behandlung erfahrungsgemäß keinen großen Erfolg mehr. Dies bedeutet, daß bei Durchführung der gebotenen Maßnahmen am 20.4.1993 und selbst noch am 6.5.1993 die beim Kläger jetzt vorliegenden Schäden möglicherweise hätten verhindert werden können.

Die Haftung des Beklagten ist daher dem Grunde nach gegeben.

II.

Der Beklagte schuldet dem Kläger Schmerzensgeld und Ersatz des materiellen Schadens.

1) Der Senat hält für die vom Kläger durch die Nichtbehandlung der Thrombose erlittenen und in der Zukunft zu erleidenden Schmerzen und Beeinträchtigungen ein Schmerzensgeld von 30.000,– DM für angemessen.

Nach Auffassung des Senats ist er an einem entsprechenden Ausspruch im vorliegenden Fall nicht durch § 308 Abs. 1 ZPO gehindert (vgl. BGH NJW 96, 2425). Denn bei einem unbezifferten Klageantrag auf Schmerzensgeld sind grundsätzlich alle Folgen zu berücksichtigen, soweit sie erkennbar und vorhersehbar sind, die Rechtshängigkeit, worauf die Klageanträge abstellen, stellt insoweit keine Zäsur dar.

Die vom Kläger in der Vergangenheit erlittenen Schmerzen und die gesamten erkennbaren und vorhersehbaren Schmerzen und Beeinträchtigungen für die Zukunft rechtfertigen ein Schmerzensgeld von 30.000,– DM.

Hierzu hat der Sachverständige ausgeführt, daß der Kläger aufgrund der nicht behandelten Thrombose über Monate hinweg ganz beträchtliche zusätzliche Schmerzen erduldet haben mußte, eine deutliche Schwellung und eine Bewegungseinschränkung im Knie, die auf die Thrombose zurückzuführen ist, vorhanden sind und verbleiben werden. Der Kläger habe über Jahre Krücken zu tragen gehabt und einen sehr engen Kompressionsstrumpf, den er unter Umständen sein Leben lang tragen müsse. Aufgrund des postthrombotischen Syndroms sei er nicht nur hinsichtlich sportlicher Aktivitäten, sondern in den Verrichtungen des täglichen Lebens eingeschränkt, außerdem bestehe die Gefahr einer erneuten Thrombose. Ein postthrombotisches Syndrom sei etwas, was den Patienten den Rest seines Lebens lang begleite, es wirke sich beim Gehen, Stehen und Sitzen aus, das Tragen schwerer Gegenstände und andere Verrichtungen seien so nicht mehr möglich. Unabhängig von der Thrombose sei das Knie des Klägers erheblich beschädigt, sodass eigentlich eine erneute Operation erforderlich sei, mit welcher auch eine Verbesserung erzielt werden könnte. Im Hinblick auf die abgelaufene Thrombose und des verbliebenen postthrombotischen Syndroms könne eine derartige Operation aber nicht mehr durchgeführt werden.

2) a) Hinsichtlich der materiellen Schäden war antragsgemäß auszusprechen, daß der Beklagte zu ihrem Ersatz verpflichtet ist, sofern kein Übergang auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte erfolgt ist oder erfolgen wird.

b) Hingegen war die Berufung zurückzuweisen, soweit der Kläger den Feststellungsantrag hinsichtlich des immateriellen Schadens weiterverfolgte.

Für die Feststellung der Ersatzpflicht für künftigen immateriellen Schaden genügt die nicht eben entfernt liegende Möglichkeit, daß künftig weitere, bisher noch nicht erkennbare und voraussehbare Leiden auftreten (BGH NJW-RR 89, 1367). Die erkennbaren und voraussehbaren Leiden wurden beim zuerkannten Schmerzensgeld bereits berücksichtigt, die Möglichkeit zusätzlicher Leiden, die im Umkehrschluß aus der zitierten Entscheidung bestehen muß, hat der Kläger nicht aufgezeigt.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 91, 92 Abs. 2 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 708 Nr. 10 ZPO. Gemäß § 546 Abs. 2 ZPO war der Wert der Beschwer festzusetzen.