OLG München – Az.: 1 U 4306/10 – Urteil vom 05.05.2011

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Landgerichts München II vom 10.08.2010, Az. 1M O 2011/08, wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

III. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

IV. Die Revision gegen dieses Urteil wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger macht gegenüber den Beklagten Ansprüche im Zusammenhang mit einer ärztlichen Behandlung am 30. August 2005 geltend.

Der Kläger stürzte am Abend des 29. August 2005 im Garten seiner Eltern und verletzte sich dabei an der rechten Hand.

Am Folgetag suchte der Kläger zusammen mit seiner Mutter die Notaufnahme der Beklagten zu 1 auf. Der Beklagte zu 2 untersuchte den Kläger und kam nach Anfertigung von Röntgenaufnahmen zu der Diagnose, dass eine Prellung der rechten Hand vorliegt. Die Prellung wurde mit einem Voltaren-Salbenverband behandelt und dem Kläger eine Schonung des Armes auferlegt.

Nachdem die Schmerzen über mehrere Wochen nicht nachgelassen hatten, suchte der Kläger am 5.10.2005 einen niedergelassenen Orthopäden auf, der nach einer Röntgenuntersuchung einen Kahnbeinbruch diagnostizierte. Diese Diagnose wurde am nächsten Tag bei einer Computertomographie im Krankenhaus S. bestätigt.

Der Kläger unterzog sich daraufhin am 13. Oktober 2005 im Klinikum der Universität M. einer Operation, bei der eine offene Reposition und Ostheosynthese der Fraktur mittels einer Herbert-Schraube sowie eine Knochentransplantation mittels Spongiosa vom rechten Beckenkamm erfolgte.

Fehlerhafte Diagnostik einer Kahnbeinfraktur - Umfang der Dokumentationspflicht

Symbolfoto: Von Roy F Wylam/Shutterstock.com

Der Kläger hat vorgetragen: Die Beklagten hätten behandlungsfehlerhaft den Bruch des Kahnbeines nicht erkannt und es weiter behandlungsfehlerhaft unterlassen, ihn nach 10 Tagen zu einer Nachuntersuchung einzubestellen. Dies stelle einen groben Behandlungsfehler dar. Der Kläger hätte darüber aufgeklärt werden müssen, dass auf jeden Fall eine Nachuntersuchung erforderlich wäre, da ein Bruch des Kahnbeines zum Zeitpunkt der Untersuchung durch den Beklagten zu 2 noch nicht ausgeschlossen hätte werden dürfen. Durch die verspätete Diagnose des Bruches, sei das Einsetzen einer Herbertschraube sowie eine Knochentransplantation erforderlich geworden. Durch die verspätete Diagnose und Behandlung des Bruches sei es dem Kläger nicht mehr möglich die Hand zu benutzen als wäre diese unversehrt.

Der Kläger hat beantragt,

1. Die Beklagten werden als Gesamtschuldner verurteilt, an den Kläger ein angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen, welches in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch 10.000 € nebst 5% Zinsen über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit.

2. Es wird festgestellt, dass der Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger sämtliche weiteren zukünftigen materiellen und immateriellen Schäden zu ersetzen, welche diesem aus der fehlerhaften Behandlung und Aufklärung vom 30.8.2005 entstanden sind oder noch entstehen werden, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder übergehen werden.

Die Beklagten haben beantragt: die Klage abzuweisen.

Die Beklagte haben vorgetragen: Die Diagnose einer Prellung sei zutreffend gewesen, da auf dem Röntgenbild eine Fraktur nicht erkennbar gewesen sei. Es sei völlig ausreichend gewesen, dem Kläger zu empfehlen, sich dann wieder vorzustellen, wenn die Schmerzen nach einer Woche noch andauern sollten. Im übrigen habe bei der ersten Konsultation noch keine Kahnbeinfraktur vorgelegen, diese sei erst später infolge eines weiteren Traumas aufgetreten. Selbst wenn von Anfang an eine Fraktur des Kahnbeines vorgelegen hätte, könne aufgrund der dargestellten Klinik und der radiologischen Befundung nicht beanstandet werden, dass der Beklagte zu 2 die Fraktur nicht erkannt habe. Es hätten keine Anhaltspunkte für eine weitergehende Diagnostik bestanden. Auch 10 Tage später, wäre eine Fraktur radiologisch nicht erkennbar gewesen. Auch bei der früheren Diagnose des Bruches hätte sich am Behandlungsverlauf nichts verändert.

Das Landgericht hat Beweis erhoben durch die Vernehmung von Frau S. und Frau K. als Zeugen sowie durch die Hinzuziehung des Sachverständigen Dr. Sc.

Das Landgericht wies mit Urteil vom 10. August 2010 die Klage ab.

Zur Begründung führte das Landgericht aus, dass der Kläger einen Behandlungsfehler nicht beweisen habe können. Der Vorwurf einer fehlerhaften Diagnostik könne nicht erhoben werden, da die klinische Untersuchung keinerlei Verdachtsmomente für einen Kahnbeinbruch erbracht habe. Auf Grundlage der getroffenen Diagnose sei nach den Ausführungen des Sachverständigen eine Wiedereinbestellung nicht erforderlich gewesen. Das Gericht sei aufgrund der durchgeführten Beweisaufnahme davon überzeugt, dass der Beklagte zu 2 die erforderlichen klinischen Untersuchungen durchgeführt habe. Die Tatsache, dass die klinischen Untersuchungen nicht dokumentiert worden seien führe zu keinen Beweiserleichterungen zu Gunsten des Klägers, da das negative Ergebnis der Untersuchung für die Weiterbehandlung unerheblich gewesen wäre und daher nicht dokumentationspflichtig gewesen sei. Der Kläger habe auch nicht den Nachweis erbringen können, dass kein Hinweis auf die Notwendigkeit, sich bei Schmerzpersistenz wieder vorzustellen, erfolgt sei.

Der Kläger legte mit Schriftsatz vom 14. September 2010 gegen das ihm am 19. August 2010 zugestellte Urteil Berufung ein und begründete diese mit Schriftsatz vom 18. Oktober 2010.

Der Kläger trägt vor: Das Landgericht habe die Klage zu Unrecht abgewiesen. Das Landgericht sei zwar zutreffend davon ausgegangen, dass bereits am 30. August 2005 ein Kahnbeinbruch vorgelegen habe, habe jedoch aufgrund einer fehlerhaften Beweiswürdigung sowohl einen Behandlungsfehler als auch einen Aufklärungsfehler verneint.

Der Beklagte zu 2 habe den Kahnbeinbruch übersehen, weil er entsprechende Untersuchungen nicht vorgenommen habe und den Kläger nicht darüber aufgeklärt habe, dass er bei persistierenden Schmerzen 10 Tage später erneut untersucht und geröntgt werden müsse. Der Beklagte zu 2 habe die von ihm erstellte Dokumentation nachträglich geändert und später eingetragen, dass er den Kläger auf die notwendige spätere Vorstellung hingewiesen habe. Wegen dieser fehlenden Sicherungsaufklärung und unter Anwendung der Grundsätze zur unterlassenen Befunderhebung hätte das Landgericht die Beklagten antragsgemäß verurteilen müssen.

Aufgrund der durchgeführten Beweisaufnahme hätte das Landgericht nicht zu dem Ergebnis kommen dürfen, dass der Beklagte zu 2 die erforderlichen Druckuntersuchungen vorgenommen und insbesondere die Tabatière gedrückt habe. Vielmehr sei davon auszugehen, dass der Beklagte die klinische Untersuchungen nicht durchgeführt und es daher behandlungsfehlerhaft unterlassen habe trotz verschiedener Verdachtsmomente weitere Untersuchungen durchzuführen.

Angesichts schmerzhafter Bewegungseinschränkung des Handgelenkes und des Daumengelenkes als auch der Schwellung der Hand hätte der Beklagte zu 2 nicht darauf vertrauen dürfen, dass nur eine Prellung vorliege, sondern hätte den Verdacht einer Kahnbeinfraktur weiter verfolgen müssen.

Die von dem Beklagten zu 2 behaupteten klinischen Untersuchungen hätten dokumentiert werden müssen. Auch ein negatives Ergebnis der Druckuntersuchung wäre für den Nachbehandler von Bedeutung gewesen. Da diese Untersuchung nicht dokumentiert worden sei, sei davon auszugehen, dass sie auch nicht stattgefunden hätte.

Das Landgericht habe den Antrag des Klägers, eine neue Begutachtung durchzuführen übergangen, obwohl klägerseits ausführlich dargelegt worden sei, dass das Gutachten ungenügend sei.

Der Kläger beantragt: Unter Abänderung des am 10. August 2010 verkündeten Urteils des Landgerichts München II, Aktenzeichen 1M O 2011/08,

1. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an den Kläger ein angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen, welches in das Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch 10.000 € nebst Zinsen in Höhe von 5% über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit (eingetreten am 21.4.2008);

2. festzustellen, dass die Beklagten verpflichtet sind, dem Kläger sämtliche weiteren zukünftigen materiellen und immateriellen Schäden zu ersetzen, welche diesem aus der fehlerhaften Behandlung und Aufklärung vom 3.8.2005 entstanden sind oder noch entstehen werden, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder übergehen werden.

Die Beklagten beantragen, die Berufung des Klägers gegen das Endurteil des Landgericht München II vom 10.8.2010 AZ: 1M O 2011/08 zurückzuweisen.

Die Beklagten tragen vor: Das Erstgericht habe die Klage zu Recht abgewiesen, da es dem Kläger nicht gelungen sei, einen Behandlungsfehler nachzuweisen.

Der Kläger sei ordnungsgemäß behandelt worden. Der Beklagte zu 2 habe bei der Untersuchung des Klägers einen Kahnbeinbruch nicht übersehen.

Zutreffend habe der Beklagte zu 2 den Kläger aufgefordert, sich bei andauernden Schmerzen in einer Woche wieder vorzustellen. Einer weiteren Aufklärung hätte es nicht bedurft.

Die Behandlungsdokumentation sei ordnungsgemäß erstellt worden. Wahrheitsgemäß habe der Beklagte zu 2 die Behandlungsdokumentation nachträglich dahingehend ergänzt, dass eine Wiedervorstellung bei Persistenz der Beschwerden erfolgen solle.

Die klinische Untersuchung des Klägers sei ausreichend dokumentiert worden. Es sei nicht notwendig gewesen die Untersuchung der Tabatiere zu dokumentieren, da dort kein Schmerz festgestellt worden sei.

Es werde darauf hingewiesen, dass keineswegs feststehe, dass bei der Erstkonsultation tatsächlich ein Kahnbeinbruch vorgelegen habe.

Der Senat hat den Kläger und den Beklagten zu 2 mündlich angehört sowie Beweis erhoben durch die mündliche Anhörung des Sachverständigen Dr. Sc.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf sämtliche zwischen den Parteien im Berufungsverfahren gewechselten Schriftsätze Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung erwies sich als unbegründet.

A. Das Landgericht hat die Klage mit zutreffenden Erwägungen abgewiesen. Dem Kläger ist es auch in der Berufungsinstanz nicht gelungen einen Behandlungsfehler nachzuweisen.

Der Kläger konnte nicht belegen, dass der Beklagte zu 2 bei der Untersuchung am 30.8.2005 behandlungsfehlerhaft vorgegangen ist.

I. Der Sachverständige Dr. Sc. hat bestätigt, dass auf den gefertigten Röntgenbildern keine Fraktur des Kahnbeines zu erkennen ist. Eine fehlerhafte Auswertung der Röntgenbilder scheidet daher als Behandlungsfehler aus.

II. Dem Beklagten zu 2 können keine Befunderhebungsfehler beziehungsweise unzureichende klinische Untersuchungen vorgeworfen werden.

Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen ist jeder Röntgenuntersuchung eine klinische Untersuchung vorzuschalten, wobei vorliegend zu fordern war, dass durch exaktes Durchuntersuchen der Druckpunkte rund um das Handgelenk und den Karpus und entsprechende Bewegungen nach Verdachtsmomenten gesucht wird. Sofern Schmerzen bei Druck in der Tabatière und am Kopf des Kahnbeines auf der Beugeseite festgestellt werden, besteht der klinische Verdacht eines Kahnbeinbruchs. Wenn bei der Druckschmerzprüfung kein Schmerz ausgelöst wird, ist nach den Erläuterungen des Sachverständigen eine anschließende Anfertigung von zwei Röntgenbildern lege artis und die Anordnung einer Wiedervorstellung nach einer Woche nicht geboten.

Nach den Ausführungen des Sachverständigen war daher entscheidend, ob eine regelrechte klinische Untersuchung stattgefunden hat.

1. Der Senat geht in Übereinstimmung mit den Darlegungen des Sachverständigen davon aus, dass bereits am 30.8.2005 eine Kahnbeinfraktur vorgelegen hat. Aus der später diagnostizierten Fraktur kann jedoch nicht der Schluss gezogen werden, dass bei einer klinischen Untersuchung am 30.8.2005 die Fraktur hätte erkannt werden müssen. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass sofern ein stabiler Bruch vorliegt durch die Erzeugung der Mikrobewegungen auf dem Kahnbein kein Schmerz ausgelöst werden kann. Erst wenn der Bruch instabil wird, ist eine Schmerzauslösung möglich.

2. Die Beweisaufnahme hat nicht ergeben, dass der Beklagte zu 2 die erforderlichen Druckuntersuchungen nicht durchgeführt hat. In der mündlichen Anhörung vor dem Senat hat der Beklagte zu 2 erklärt, dass er sich noch daran erinnern könne, die erforderlichen Druckpunkte abgetastet zu haben. Er hat dann weiter in Anwesenheit des Sachverständigen geschildert, wie er üblicherweise diese Untersuchung durchführt. Der Sachverständige bestätigte, dass die geschilderte Untersuchung des Beklagten zu 2 korrekt ist und er sie genauso vorgenommen hätte.

Der Kläger schilderte, er wisse, dass der Beklagte zu 2 sein Handgelenk gebeugt und gedreht habe, ob er auch die Finger untersucht habe, könne er nicht mehr sagen. Die Mutter des Klägers gab in ihrer Zeugeneinvernahme vor dem Landgericht an, dass der Beklagte zu 2 sich die Hand ihres Sohnes angesehen und angefasst habe.

Für den Senat steht aufgrund dieser Aussagen fest, dass der Beklagte zu 2 klinische Untersuchungen an der Hand des Klägers vorgenommen hat. Begründete Anhaltspunkte dafür, dass der Beklagte zu 2 die Untersuchung unsorgfältig vorgenommen hat oder die Tabatière nicht abgetastet hat, bestehen nicht. Festzustellen ist insgesamt, dass aufgrund dieser Aussagen der Kläger den Nachweis einer unzureichenden klinischen Untersuchung nicht zu führen vermag.

3. Zu Gunsten des Klägers greifen keine Beweiserleichterungen nach den Grundsätzen einer unterlassenen Dokumentation ein. Die Dokumentationspflicht dient der Sicherstellung wesentlicher medizinischer Daten und Fakten für den Behandlungsverlauf und ist deshalb nach ihrem Zweck nicht auf die Sicherung von Beweisen für einen späteren Haftungsprozess des Patienten gerichtet. Sofern eine Dokumentation medizinisch nicht erforderlich ist, ist sie auch aus Rechtsgründen nicht geboten, so dass aus ihrem Unterbleiben keine beweisrechtlichen Folgerungen gezogen werden können (BGH NJW 1999, 3408 m.w.N, Müller NJW 1999, 3408).

Aus der Dokumentation ergibt sich hinreichend, dass der Beklagte zu 2 eine Prellung im rechten Handgelenk diagnostiziert hat. Ein Nachbehandler kann der Aufzeichnung entnehmen, dass der vorbehandelnde Arzt keine Hinweise bei seinen Untersuchungen für einen Kahnbeinbruch bzw. andere Verletzungen an der Hand gefunden hat. Mehr Informationen sind medizinisch nicht erforderlich, so dass die durchgeführten klinischen Untersuchungen nicht dokumentiert werden mussten.

III. Der Kläger konnte auch nicht zur Überzeugung des Senates nachweisen, dass der Beklagte zu 2 dem Kläger nicht angeraten hat, bei Fortdauer der Schmerzen die Ambulanz der Beklagten zu 1 oder einen Orthopäden aufzusuchen.

1. Der Kläger hat in seiner mündlichen Anhörung angegeben, dass er bei seiner Aussage bleibe, dass der Beklagte zu 2 nicht geäußert habe, dass er sich nach einer gewissen Zeit entweder beim Hausarzt oder bei der Klinik melden solle. Diese Darstellung bestätigte seine Mutter in ihrer Zeugenvernehmung vor dem Landgericht. Sie gab an, dass der Beklagte zu 2 nichts in der Richtung gesagt habe, dass ihr Sohn wiederkommen solle. In der Beweisaufnahme vor dem Landgericht hat die Zeugin K. dagegen angegeben, dass es dem Standard entspreche, dass bei einer Prellung dem Patienten geraten werde, sich, sofern die Schmerzen nicht nachlassen, entweder beim Orthopäden oder wieder in der Ambulanz der Beklagten zu 1 zu melden. Der Beklagte zu 2 hat in seiner mündlichen Anhörung vor dem Senat erklärt, dass er üblicherweise Patienten empfehle, wenn die Stelle weiter weh tue, zum Hausarzt zu gehen oder wiederzukommen. Aufgrund dieser Aussagen kann der Senat wie das Landgericht nicht zur Überzeugung gelangen, dass der Beklagte zu 2 diesen naheliegenden Rat nicht gegeben hat.

2. Dem Kläger kommen keine Beweiserleichterungen zugute.

a) Es ist zunächst festzustellen, dass die Patientenkarte von dem Beklagten zu 2 einige Wochen nach der Untersuchung und in Kenntnis, dass die Mutter des Klägers den Dokumentationsbogen abgeholt hat, die Dokumentation dahin gehend ergänzt hat, dass die Wiedervorstellung bei Schmerzpersistenz empfohlen werde. Diese nachträgliche Ergänzung der Dokumentation ist unbeachtlich, so dass von einer Dokumentation der Empfehlung nicht ausgegangen werden kann.

b) Der Senat ist jedoch der Auffassung, dass das Anraten einer Wiedervorstellung bei andauerndem Schmerz keinen dokumentationspflichtigen Vorgang darstellt.

Wie oben ausgeführt sind grundsätzlich nur solche Vorgänge zu dokumentieren, die wesentliche medizinische Daten und Fakten für den Behandlungsverlauf betreffen. Der Empfehlung sich bei persistierenden Schmerzen wieder vorzustellen, kommt für den weiteren Behandlungsverlauf keine Bedeutung zu. Ein entsprechender Vermerk könnte allenfalls die Position des Arztes im Haftungsprozess verbessern, hätte aber selbst bei Fortsetzung der Behandlung keine medizinische Relevanz (vgl. OLG München Urt. vom 12.4.2007 – 1 U 2267/04 – juris KORE415142007, Martis/Winkhart Arzthaftungsrecht 3.Aufl. S.583 D 326)

B. Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 97 ZPO.

C. Der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.

D. Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision gemäß § 543 Abs. 2 ZPO sind nicht gegeben. Dem Rechtsstreit kommt keine grundsätzliche Bedeutung zu.