OLG Koblenz – Az.: 5 U 338/11 – Urteil vom 24.08.2011

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil der 2. Zivilkammer des Landgerichts Mainz vom 22.02.2011 wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Berufungsverfahrens fallen der Klägerin zur Last.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Zwangsvollstreckung der Beklagten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des Vollstreckungsbetrages abwenden, wenn nicht durch die vollstreckende Partei Sicherheit in entsprechender Höhe gestellt wird.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

I. Die Klägerin wurde am 25.11.2006 im Krankenhaus der Beklagten zu 2. aufgenommen, in das sie ihr Hausarzt wegen ungeklärter Thoraxschmerzen eingewiesen hatte. Im Anschluss an ein EKG, das eine Tachykardie nachwies, eine Blutuntersuchung und eine Sonografie des Brustfells und Apdominalbereichs hegte man den Verdacht auf eine periphere Lungenembolie und wollte die pulmonare Gefäßsituation durch ein CT abklären.

Dies geschah am Nachmittag des 27.11.2006 durch den Beklagten zu 1. Vorbereitend spritzte er um 14.30 Uhr ein Kontrastmittel in eine Vene des linken Armes. Dazu bediente er sich einer bereits gesetzten alten Kanüle, weil es ihm nicht gelungen war, einen anderen Venenzugang zu finden. Ob er vorab probeweise eine Kochsalzlösung injizierte, ist im Streit.

Einige Zeit nach der Untersuchung – nach dem Vorbringen der Beklagten erstmals um 16.30 Uhr, gemäß der insoweit freilich uneinheitlichen Darstellung der Klägerin bereits früher – führte die Klägerin Beschwerden über anhaltende Schmerzen und eine Schwellung in ihrem Arm, der daraufhin gekühlt und hoch gelagert wurde. Bei Entfernung der Kanüle trat eine gelbliche Flüssigkeit aus, die die Klägerin auf Anraten weiter ausdrückte. Als die Schwellung anwuchs und man daraufhin einen Chirurgen zu Rate zog, gelangte man zur Diagnose eines Kompartment-Syndroms und entschloss sich zu einer Fasziotomie, die um 21.30 Uhr durchgeführt wurde.

Kausalzusammenhang zwischen Verzögerung einer dringlichen Operation und Gesundheitsschaden

Symbolfoto: Von Tero Vesalainen/Shutterstock.com

Das Syndrom war Folge einer Paravasation des Kontrastmittels, das in das der Vene benachbarte Gewebe penetriert war. Die Klägerin hat vorgetragen, schon bei der Injektion Schmerzen verspürt und sich entsprechend bemerkbar gemacht zu haben. Dem haben die Beklagten widersprochen.

Die Operation vom 27.11.2006 zog zwei Folgeeingriffe nach sich, die am 29.11.2006 und 8.12.2006 vorgenommen wurden. Der linke Arm der Klägerin ist vernarbt und in seiner Beweglichkeit eingeschränkt. Es gibt einen dauerhaften Kraftverlust. Außerdem treten wiederkehrend Schmerzen auf. Die Klägerin, die ursprünglich als Friseuse und später als Kassiererin tätig war, kann deshalb ihrer Arbeit nicht mehr nachgehen.

Dafür macht sie die Beklagten verantwortlich. Sie sieht die Schadensursache in der Kontrastmittelinjektion vom 27.11.2006, die weder indiziert gewesen noch sachgerecht durchgeführt worden sei und über deren Risiken man sie nicht aufgeklärt habe. Darüber hinaus habe man nach dem CT viel zu spät operativ reagiert.

Im Hinblick darauf hat die Klägerin die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung eines Schmerzensgelds von mindestens 15.000 € und einer materiellen Ersatzleistung von 1.801,30 € sowie die Feststellung deren umfassender immaterieller und materieller Haftpflicht beantragt. Dieses Begehren hat das Landgericht nach der Befragung der Parteien, von Zeugen und von Sachverständigen abgewiesen. Aus seiner Sicht sind die Vorwürfe der Klägerin durchweg unberechtigt. Allein die Rüge einer mangelhaften Aufklärung vermöge vom Ansatz her zu greifen. Sie dringe aber letztlich nicht durch, weil wegen der Notwendigkeit des Kontrastmittel-CT von einer hypothetischen Einwilligung der Klägerin auszugehen sei.

Dagegen wendet sich die Klägerin in Erneuerung ihres Verlangens mit der Berufung; hilfsweise beantragt sie die Zurückverweisung des Rechtsstreits in die erste Instanz. Sie widerspricht der Auffassung des Landgerichts, die Injektion des Kontrastmittels sei von einer hypothetischen Einwilligung gedeckt gewesen. Ihr Vorbringen, sie hätte in Kenntnis der – aufklärungsbedürftigen – Risiken einer Paravasation und eines nachfolgenden Kompartment-Syndroms von der am 27.11.2006 durchgeführten Untersuchung Abstand genommen und zumindest den Rat ihres Hausarztes eingeholt, sei plausibel gewesen, das es sich nicht um einen Notfall gehandelt und es weniger invasive Alternativen einer Befunderhebung gegeben habe. Außerdem macht sie geltend, dass das Komparment- Syndrom zu spät diagnostiziert und operativ angegangen worden sei.

II. Damit vermag die Klägerin nicht durchzudringen. Die angefochtene Entscheidung hat Bestand.

1. Die – im konkreten Fall letztlich schadensträchtige – Gabe eines Kontrastmittels zur Durchführung eines Thorax-CT war grundsätzlich indiziert; im Hinblick auf die Tachykardie, die Thoraxschmerzen und die Blutwerte der Klägerin bestand die Gefahr einer Lungenembolie, und die vaskuläre Situation musste befundet werden. Das haben die Sachverständigen Prof. Dr. …[A] und Prof. Dr. …[B] bereits in ihrem ersten für das Landgericht gefertigten Gutachten hervorgehoben. Insoweit führt die Berufung auch keinen Angriff.

Die Klägerin stellt ebenfalls nicht in Frage, dass die Paravasation des Kontrastmittels keinen verlässlichen Schluss auf ein fehlerhaftes ärztliches Verhalten gestattet. Sie kann genauso – wie die Sachverständigen Prof. Dr. …[A] und Prof. Dr. …[B] bemerkt haben – Ausdruck eines in einer Venenwandschwäche begründeten schicksalhaften Verlaufs sein. Auch der ursprüngliche, in diesem Zusammenhang erhobene Vorwurf, die Kontrastmittelinjektion habe daran gekrankt, dass der Beklagte zu 1. vor der Benutzung der alten, nach der stationären Aufnahme gesetzten Kanüle keine Kochsalzlösung gespritzt habe, um den intravasalen Zugang zu überprüfen, ist nicht erneuert worden. Die Klägerin hat die Behauptung der Beklagten, eine solche Kontrolle habe stattgefunden, nicht widerlegen können. Der Umstand, dass dazu Aufzeichnungen in den Krankenunterlagen fehlen, begründet keinen Beweisvorteil, weil nach der Auskunft der Sachverständigen kein dokumentationspflichtiger Vorgang berührt ist.

2. Die Berufung bemängelt freilich das Verhalten der Beklagten während des nachfolgenden Geschehensablaufs. Hier habe es Verzögerungen gegeben, die unvertretbar gewesen seien.

a) Die Kritik, die nach der Pravasation entstandenen Komplikationen seien zu spät diagnostiziert worden, ist nicht schlagkräftig. Der Verdacht eines Kompartment-Syndroms bildete sich nämlich nur allmählich heraus. So hat die Klägerin zunächst vorgetragen, nach der Kontrastmittelinjektion um 14.30 Uhr sei ihr Arm im weiteren Tagesverlauf schmerzhaft angeschwollen (Klageschrift S. 4 = Bl. 17 GA). Im Anschluss an die Fertigung des CT habe sie anfangs lediglich einen Druck in der Hand verspürt. Schmerzen seien erst etwa zwei Stunden danach aufgetreten und von ihr mitgeteilt worden (Schriftsätze vom 1.12.2008 S. 2 = Bl. 45 GA und vom 2.03.2009 S. 2 = Bl. 108 GA). Diesen Zeitpunkt hat die Klägerin dann zunächst geringfügig (Schriftsatz vom 6.01.2010 S. 1 = Bl. 139 GA) und schließlich deutlich (Schriftsatz vom 4.02.2011 S. 4 = Bl. 175 GA) vorverlegt, wobei sie ergänzt hat, schon die Injektion habe sehr wehgetan (Sitzungsprotokoll vom 25.01.2011 S. 9 = Bl. 169 GA). Der korrigierten Darstellung der Klägerin sind die Beklagten entgegen getreten. Ihr Vorbringen, anfänglich seien keine Komplikationen ersichtlich gewesen, steht im Einklang mit den Aufzeichnungen der Zeugin …[C], wonach die CT-Untersuchung unproblematisch hatte abgewickelt werden können.

Vor diesem Hintergrund lässt sich nicht feststellen, dass die Beschwerdesymptomatik der Klägerin vernachlässigt worden wäre. Das haben die Sachverständigen Prof. Dr. …[A] und Prof. Dr. …[B] in ihren beiden Gutachten und dann Prof. Dr. …[B] bei seiner Anhörung aufgezeigt. Danach wurde die Paravasation gegen 15.00 Uhr und damit eine knappe halbe Stunde nach der Fertigung des CT bemerkt. Man begegnete ihr sogleich adäquat mit einer Hochlagerung des Arms und kontrollierte im Weiteren fortlaufend; dazu hat Prof. Dr. …[B] Ausführungen gemacht. An die Entstehung eines Komparment- Syndroms war zunächst nicht zu denken. Gemäß den Ausführungen Prof. Dr. …[A]s und Prof. Dr. …[B]s zieht eine Paravasation statistisch nur in 0,2% der Fälle ein Kompartment-Syndrom nach sich. Anzeichen dafür sind Sensibilitätsstörungen, die bei der Klägerin mittelfristig nicht auftraten. Dass im Hinblick darauf die Diagnose eines Kompartment-Syndroms, die nach dem Vortrag der Klägerin um 19.00 Uhr im Raum stand, verspätet gestellt wurde, ist nicht zu erkennen. Prof. Dr. …[B] hat das nach Einsicht in die Behandlungsunterlagen mit den Worten kommentiert, „dass man eigentlich nichts schneller hätte machen können“.

b) Allerdings war, nachdem man zur Erkenntnis eines Kompartment-Syndroms gelangt war und auch das Hochhalten des Arms keinen Nutzen gebracht hatte, eine umgehende Operation geboten. Dem ist man auf Seiten der Beklagten nicht gerecht geworden. Zwar wurde der Entschluss zu einem Eingriff schnell gefasst, aber seine Umsetzung verzögerte sich um etwa zwei Stunden.

Ob dieser Aufschub schadensursächlich war, ist offen. Prof. Dr. …[B] hat die Kausalitätsfrage nicht zu beantworten gewusst und es als spekulativ bezeichnet, ob die Schadensfolgen bei einer sofortigen Operation ganz oder teilweise hätten vermieden werden können. Vor diesem Hintergrund hat sich der Senat unter dem 3.05.2011 an die Parteien gewandt, um ersehen zu können, welche Gründe für die Verzögerung maßgeblich waren; denn danach entscheidet sich, wer das Risiko der Unaufklärbarkeit trägt. Abweichend von der Regel, dass die Beweislast für die Ursächlichkeit eines Tuns oder Unterlassens für einen geltend gemachten Schaden bei der Klagepartei liegt, hat sich nämlich umgekehrt die Beklagtenseiten zu entlasten, wenn ihr ein grobes ärztliches Fehlverhalten vorzuwerfen ist (Sprau in Palandt, BGB, 70. Aufl., § 823 Rn. 162).

Auf die Anfrage des Senats haben die Beklagten mitgeteilt, dass der Eingriff nicht rascher habe angegangen werden können, weil das im Hause befindliche Operationsteam – nachdem um 19.00 Uhr eine Ileus-Operation abgeschlossen worden war – durch eine Gallennotoperation in Beschlag genommen war. Für ihre Behauptung, diese Operation habe gar nicht stattgefunden, hat die Klägerin keinen Beweis angetreten. Es ist auch nicht aufgezeigt worden, dass die Gallenoperation in Abwägung der Dringlichkeiten hätte hintangestellt werden müssen. Genauso wenig  lässt sich ersehen, dass es sinnvoll gewesen wäre, ein zweites Operationsteam von außen her herbeizurufen und dazu einen weiteren Operationssaal vorzubereiten oder die Klägerin in ein anderes Krankenhaus zu verlegen und dort operieren zu  lassen – dazu hätte es eines zeitaufwendigen Vorlaufs bedurft, so dass es nicht zwingend zu einer Beschleunigung gekommen wäre. Damit ist jedenfalls ein grober Behandlungsfehler, der die Beweislast für die Schadenskausalität zu Gunsten der Klägerin wenden könnte, nicht feststellbar. Ob die Beklagten damit darüber hinaus auch von dem Vorwurf eines fahrlässigen Fehlverhaltens freizuzeichnen sind, kann auf sich beruhen, da sich darauf angesichts der vorhandenen Ungewissheiten über den hypothetischen Geschehensverlauf ihre Inanspruchnahme nicht stützen lässt.

b) Schließlich scheitert die Berufung auch mit ihrem wesentlichen Angriff, der auf eine unzureichende Aufklärung über die Risiken der Kontrastmittelinjektion und damit auf die mangelnde Einwilligung der Klägerin abhebt.

Der Senat folgt dem Landgericht in der Beurteilung, dass die Klägerin auf die Möglichkeit einer Paravasation hingewiesen werden musste. Eine solche Gefahr verwirklicht sich in etwas weniger als 1 % aller Kontrastmittel-Injektionen. Insofern handelt es sich um eine nicht seltene Komplikation, auf die aufmerksam zu machen war. Das entspricht auch der Sicht der Sachverständigen Prof. Dr. …[A] und Prof. Dr. …[B]. Anders verhält es sich jedoch  mit dem Risiko eines Kompartment-Syndroms, dessen Aufklärungspflichtigkeit mit dem Landgericht zu verneinen ist. Es tritt extrem selten ein. Die Schadenswahrscheinlichkeit nach einer Paravasation liegt gemäß den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. …[A] und Prof. Dr. …[B] bei 0,2 %, so dass es nur einmal nach 50.000 Kontrastmittel-Injektionen zu einem Kompartment-Syndrom kommt. Diese extrem geringe Häufigkeit und der Umstand, dass die Beeinträchtigungen keineswegs fundamental zu sein brauchen und auch reparabel sind, machen eine Warnung entbehrlich.

Der danach – wenn auch begrenzten, weil auf das Paravasationsrisiko beschränkten – Aufklärungspflicht haben die Beklagten nicht genügt. Zu diesem Ergebnis ist das Landgericht in Würdigung der von ihm durchgeführten Beweisaufnahme gelangt, ohne dass das rechterheblichen Zweifeln (§ 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO) begegnete. Darin vermag der allgemeine Hinweis in dem von der Klägerin unterschriebenen Aufklärungsbogen darauf, dass es zu örtlichen Gewebeschäden kommen könne, nichts zu ändern. Das Landgericht hat jedoch weiterhin bemerkt, dass der Aufklärungsmangel konkret ohne Gewicht war, weil die Klägerin nach einer entsprechenden Aufklärung gleichwohl in die Injektion eingewilligt hätte (hypothetische Einwilligung). Auch diese Feststellung ist nicht zu beanstanden.

Allerdings bedarf eine solche Feststellung, um verbindlich zu sein, der vorherigen Auseinandersetzung mit den Umständen des Einzelfalls und kann grundsätzlich nicht ohne Anhörung des Patienten getroffen werden (BGH NJW 2005, 1364). Es muss greifbare Anhaltspunkte dafür geben, dass der Patient dem Eingriff auch in Kenntnis des aufklärungsbedürftigen Risikos zugestimmt hätte. Daran fehlt es, wenn er plausibel macht, bei hinlänglicher Aufklärung einem Interessenkonflikt ausgesetzt gewesen zu sein, der ihn gehindert hätte, den konkreten Eingriff zu akzeptieren (BGH NJW 2007, 2767).

Diese Leitlinien hat das Landgericht beachtet. Es hat an die von dem Sachverständigen herausgestellte Gefahr einer Lungenembolie angeknüpft, die durch ein Kontrastmittel-CT habe abgeklärt werden müssen. Ging man das nicht an, konnte das tödliche Folgen haben. Demgegenüber wog das Paravasationsrisiko vergleichsweise gering. Die Erwägung der Klägerin, es hab keine akute Notlage bestanden, die eine Einwilligung geboten hätte, trägt ebenso wenig wie der Einwand, dass es alternative diagnostische Verfahren gegeben hätte, über die sie vorab mit ihrem Hausarzt gesprochen hätte. Eine Lungenembolie konnte jederzeit ohne weitere Vorankündigung auftreten, und eine aussagekräftige, weniger invasive Art der Befunderhebung stand nicht zu Verfügung. Den diesbezüglichen Darlegungen des Beklagten zu 1. vor dem Landgericht hat die Klägerin nichts entgegen gesetzt. Es ist ihr nicht gelungen, bei ihrer Anhörung durch das Landgericht einen nachvollziehbaren Interessenkonflikt aufzuzeigen, der der behaupteten hypothetischen Einwilligung im Wege gestanden hätte.

3. Nach alledem ist die Berufung mit den Nebenentscheidungen aus §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO zurückzuweisen. Gründe für die Zulassung der Revision sind ebenso wenig vorhanden wie die von der Klägerin hilfsweise beantragte Zurückverweisung des Rechtsstreits in die erste Instanz erfolgen kann, weil es an den Voraussetzungen des § 538 Abs. 2 ZPO fehlt.

Der Berufungsstreitwert wird in Übereinstimmung mit der unangefochtenen Bemessung, die das Landgericht für das erstinstanzliche Verfahren vorgenommen hat, auf 156.801,30 € festgesetzt.