Privatabrechnung mit einem privat zusatzversicherten Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung

LG Osnabrück, Az.: 8 S 304/17, Beschluss vom 02.11.2017

Die Kammer beabsichtigt, die Berufung durch einstimmigen Beschluss nach § 522 Abs. 2 Satz 1 ZPO zurückzuweisen.

Es besteht Gelegenheit zur Stellungnahme zu diesem Hinweisbeschluss und Entscheidung über die Aufrechterhaltung des Rechtsmittels binnen 2 Wochen nach Zustellung des Beschlusses.

Gründe

Die zulässige Berufung hat keine Aussicht auf Erfolg. Sie hat weder grundsätzliche Bedeutung, noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Berufungsgerichts durch Urteil. Eine mündliche Verhandlung ist nicht geboten.

Die Berufung hat offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg. Das Amtsgericht hat der Klage auf der Grundlage der von ihm getroffenen Feststellungen zu Recht abgewiesen.

1. Die Parteien streiten über Zahlungsverpflichtungen der Beklagten und Berufungsbeklagten (im Folgenden: Beklagten) aus einer Honorarvereinbarung.

Privatabrechnung mit einem privat zusatzversicherten Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung

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Bei der Klägerin/Berufungsklägerin handelt es sich um eine fachorthopädische Gemeinschaftspraxis, deren Behandler u.a. als Belegärzte ärztliche Leistungen am P.-Krankenhaus in B. erbringen. Die Beklagte ist Versicherte der GKV. Sie hat zudem beim D. a. G. eine private Zusatzversicherung für Krankenbehandlungen im stationären Bereich abgeschlossen.

Die Beklagte schloss in Bezug auf eine im P.-Krankenhaus B. erfolgende Hüftoperation mit der Klägerin am 22.06.2015 eine Honorarvereinbarung, nach der sie die Klägerin beauftragte, sie durch Herrn Dr. H. als Belegarzt „persönlich und privat“ zu behandeln. Im Einzelnen heißt es weiter:

„Die Leistungen werden nach den Bestimmungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in ihrer gültigen Fassung berechnet. Eine Erstattung der vereinbarten Vergütung durch Erstattungsstellen (Versicherungen, Beihilfestellen) ist möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet.“

Die Klägerin hatte die Behandlung der Beklagten einschließlich Operationsleistung bereits zuvor in der Zeit vom 07.06.2015 bis zum 14.06.2015 dem fachärztlichen Standard entsprechend vorgenommen.

Mit Rechnungsstellung vom 15.07.2015 wurden der Beklagten die Gesamtkosten der Behandlung nebst Vor- und Nachbehandlung und sonstiger Begleitmaßnahmen von insgesamt 2.404,19 Euro in Rechnung gestellt. Zahlungen seitens der Beklagten erfolgten nicht.

Den Rechnungsbetrag zzgl. Zinsen seit Rechtshängigkeit verfolgt sie mit der Klage.

Die Klägerin hat die Auffassung vertreten, auf das Behandlungsverhältnis zwischen ihr und der Beklagten sei § 18 BMV-Ä nicht anwendbar, da hinter der Beklagten nicht die GKV, sondern ein privater Zusatzversicherer stehe. Die Beklagte sei deshalb – anders als diejenigen, die nur nicht über eine private Zusatzversicherung verfügen würden- nicht schutzwürdig.

Die Beklagte hat demgegenüber die Ansicht vertreten, die Honorarvereinbarung sei unter Verstoß gegen § 18 Abs. 8 Nr. 2 BMV-Ä geschlossen worden, so dass sie nicht zahlungspflichtig sei.

Das Amtsgericht Nordhorn hat die Klage abgewiesen und zu Begründung ausgeführt, es läge keine wirksame Honorarvereinbarung vor, die den Anforderungen des § 18 Abs. 8 Nr. 2 BMV-Ä genüge. Danach bedürfe es zur Abrechnung eines Vertragsarztes gegenüber dem Versicherten der GKV einer schriftlichen Bestätigung des Patienten, nach der er ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden. Diese Anforderungen würden für GKV-Patienten auch dann gelten, wenn diese eine private Zusatzversicherung abgeschlossen hätten.

Solche Versicherte würden zwar nicht explizit durch eine entsprechende Regelung in den Anwendungsbereich aufgenommen, sie seien aber auch nicht von diesem ausdrücklich ausgenommen. Versicherte mit privater Zusatzversicherung seien jedenfalls ebenso schutzbedürftig wie Versicherte, die allein dem Versicherungsschutz der GKV unterstehen. Es könne nicht von vornherein ausgeschlossen werden, dass eine Zusatzversicherung entstehende Kosten der Krankenbehandlung nicht vollumfänglich abdecke und der Patient diese vollständig oder teilweise selbst tragen müsse.

Der Zweck der Norm bestehe zudem darin, dass der Vertragsarzt Patienten nicht dahingehend beeinflusse, Leistungen, die vom Leistungskatalog der GKV umfasst seien, privatärztlich und auf eigene Rechnung in Anspruch zu nehmen. Dazu sei es nach Auffassung des Gerichtes erforderlich, auch von Patienten mit entsprechender Zusatzversicherung ein ausdrückliches eigenes Verlangen nach einer für ihn Kosten auslösenden Behandlung zu verlangen.

Die Honorarvereinbarung vom 22.06.2015 werde diesen Anforderungen des § 18 Abs. 8 Nr. 2 BMV-Ä nicht gerecht. Aus ihr ginge nicht ausreichend klar der Wunsch der Beklagten hervor, auf eigene Kosten behandelt zu werden. Vielmehr fixiere diese lediglich die Abrechnung nach der GOÄ und weise dabei auf die Möglichkeit hin, dass die Erstattung der vereinbarten Vergütung durch Erstattungsstellen nicht in vollem Umfang erfolge.

Es sei von der Beklagten auch nicht treuwidrig, sich auf die Unwirksamkeit der Honorarvereinbarung zu berufen. Vielmehr handle es sich um einen Regelfall unwirksamer Honorarvereinbarungen, der vom Schutzzweck des § 18 Abs. 8 Nr. 2 BMV-Ä erfasst werde. Dem Patienten würden die Folgen einer Honorarvereinbarung wie der vorliegenden, deren Abrechnung nicht durch die Zusatzversicherung erfolgen kann, typischer Weise erst nach Inanspruchnahme der ärztlichen Leistungen und bei Abrechnung bewusst.

Das Urteil des Amtsgerichts Nordhorn ist dem Prozessbevollmächtigten der Klägerin am 04.07.2017 zugegangen. Am 02.08.2017 legte sie Berufung ein. Mit Berufungsbegründung vom 28.08.2017 rügt die Klägerin das Urteil als rechtsfehlerhaft und auf einer unzureichenden Tatsachenfeststellung beruhend.

Die Klägerin vertieft ihr erstinstanzliches Vorbringen. Sie weist erneut darauf hin, bei dem BMV-Ä handle es sich um einen öffentlich-rechtlichen Vertrag, der sich auf die kassenärztliche Versorgung beziehe. Hieraus ließen sich aber keine Formerfordernisse für Honorarvereinbarungen im zivilrechtlichen Behandlungsverhältnis zwischen Arzt und Patient herleiten.

Die Klägerin rügt, einem Beweisangebot zu ihrem Vortrag, wonach sich die Beklagte wunschgemäß als Privatpatientin behandeln lassen habe, welches auf S. 2 der Anspruchsbegründung vom 17.10.2016 erfolgt sei, sei das Gericht nicht nachgegangen.

2. Die Berufung der Klägerin hat keine Aussicht auf Erfolg.

a. Soweit sie rügt, das Amtsgericht habe über die Behauptung, die Beklagte sei wunschgemäß als Privatpatientin behandelt worden, trotz eines entsprechenden Beweisangebotes keinen Beweis erhoben, ist dies nicht nachvollziehbar.

Soweit die Klägerin auf einen Schriftsatz vom 17.10.2016 verweist, enthält die Gerichtsakte einen solchen nicht. Die Klageschrift datiert vom 04.01.2017. Weder dort noch in einem anderen klägerseitigen erstinstanzlichen Schriftsatz wird diese Behauptung aufgestellt und Beweis angeboten.

Zudem bestehen erheblich Bedenken, dass die Klägerin an dieser Stelle ausreichend vorgetragen hat: Da die durchgeführte Behandlung grundsätzlich auch von der GKV bezahlt worden wäre, erschließt sich für die Kammer nicht, warum die Beklagte eine private Behandlung wünschte. Zudem wird in der Honorarvereinbarung lediglich der allgemeine Hinweis erteilt, es sei keine Erstattung der Vergütung durch „Erstattungsstelle (Versicherungen, Beihilfestellen)“ gewährleistet. Ein Hinweis, dass der Wechsel von der GKV in eine private Behandlung zur Konsequenz hat, dass keine Ansprüche mehr aus dem Verhältnis der Beklagten zur GKV bestehen, fehlt. Die Klausel scheint vielmehr auf die Situation des Selbstzahlers zugeschnitten, nicht aber auf einen Patienten, der als gesetzlich Krankenversicherter eigentlich mit Abrechnungen der Behandlungskosten nichts zu tun hat.

b. Es kommt i. E. auf die Frage, inwieweit die Beklagte sich tatsächlich wie eine Privatpatientin behandeln lassen wollte, aber auch nicht an.

Ausschlaggebend ist vielmehr, ob § 18 BMV-Ä zur Anwendung gelangt und ob den darin enthaltenen Formerfordernissen durch die vorgelegte Honorarvereinbarung genügt worden ist.

Zwischen der Klägerin und der Beklagten ist eine Honorarvereinbarung abgeschlossen worden, auf Basis derer fachärztliche, standardgemäß erbrachte Leistungen zwischen dem 07.06.2015 und 14.06.2015 mit Rechnungsstellung am 15.07.2016 gegenüber der Beklagten abgerechnet werden sollen. Die Klägerin hat hierfür eine Vereinbarung vom 22.06.2015 vorgelegt.

Für die rechtliche Beurteilung ist ausschlaggebend, ob § 18 Abs. 8 BMV-Ä auf das Behandlungsverhältnis zwischen den Parteien anzuwenden ist. Die Klägerin stützt die Berufung maßgeblich auf die Rechtsansicht, bei der Abrechnung belegärztlicher Leistungen mit einem privat zusatzversicherten GKV-Patienten kämen die Vorgaben des § 18 BMV-Ä nicht zur Anwendung.

Dieser Ansicht vermag die Kammer, ebenso wie das Amtsgericht, nicht zu folgen.

Belegärzte sind im sozialversicherungsrechtlichen Sinne gemäß der Legaldefinition des § 121 SGB V nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereit gestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Im Rahmen der GKV werden belegärztliche Leistungen grundsätzlich aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet.

Eine privatärztliche Abrechnung auf Basis der GOÄ kommt daher nur im Rahmen des privaten Behandlungsvertrages zwischen dem Belegarzt und dem jeweiligen Patienten in Betracht. Eine privatärztliche Behandlung von gesetzlich krankenversicherten Patienten darf dabei nur unter strengen Voraussetzungen erfolgen, die im Einzelnen in § 18 BMV-Ä festgehalten sind. § 41 Abs. 4 BMV-Ä nimmt für die belegärztliche Behandlung ausdrücklich auf diese Regelung Bezug, so dass die Formvorschriften auch bei der Behandlung durch einen Belegarzt Anwendung finden.

Nach § 18 Abs. 8 Nr. 3 BMV-Ä ist eine private Abrechnung gegenüber gesetzlich krankenversicherten Patienten für Leistungen, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind, nur nach vorheriger schriftlicher Zustimmung des Versicherten und diesbezüglicher wirtschaftlicher Aufklärung möglich. Diese Situation liegt nicht vor, da unstreitig die durchgeführte Operation dem Leistungskatalog der GKV unterfiel.

Leistungen, die Bestandteil der GKV sind und damit dem gesetzlich versicherten Patienten grundsätzlich kostenlos zustehen, sind darüber hinaus nur dann privatärztlich nach der GOÄ abrechenbar, wenn der Versicherte nach § 18 Abs. 8 Nr. 2 BMV-Ä vor Beginn der Behandlung ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden, und dies dem Vertragsarzt schriftlich bestätigt. Diese besonderen Formvorschriften dienen dem Schutz des GKV-Patienten vor übereilten Entscheidungen, die ihn wirtschaftlich überfordern könnten.

Jedenfalls bei solchen GKV-Patienten, die bei der Vereinbarung von Privatbehandlungen selbst bezahlen müssen und keinen (weiteren) Versicherungsschutz genießen, soll durch das Schriftformerfordernis vor Behandlungsbeginn nachdrücklich vor Augen geführt werden, dass wirtschaftliche Risiken eingegangen werden.

GKV-Patienten mit einer privaten Zusatzversicherung stellen demgegenüber zwar einen Sonderfall zum allein dem Versicherungsschutz der GKV unterstehenden Versicherten dar. Gleichwohl ergibt sich aus dem Wortlaut keine Differenzierung zwischen gesetzlich Krankenversicherten ohne private Zusatzversicherung und solchen mit einer privaten Zusatzversicherung. Für den Fall privater Zusatzversicherungen ist gerade keine spezielle Regelung getroffen worden, die solche GKV-Versicherte aus dem Schutzbereich herausnehmen würde.

Es handelt sich daher auch bei diesen – trotz des zusätzlichen Versicherungsschutzes – um Versicherte i.S.d. § 18 Abs. 8 BMV-Ä. Diese schließen mit Behandlern, die zugleich als Vertragsärzte Leistungserbringer der kassenärztlichen Versorgung im System der GKV sind, Vereinbarungen, die eine Vergütung abweichend von diesem System zur Folge haben sollen.

Insoweit kann auf die Entscheidung des AG München (Urteil vom 28.04.2010, 163 C 34297/09 -, juris; ZMGR 2011, 401ff) bzw. die bestätigendende Entscheidung des LG München I (Urteil vom 31.5.2011 – 31 S 10595/10) verwiesen werden, der ein vergleichbarer Sachverhalt zu Grunde lag.

Soweit hiergegen in der Literatur Bedenken erhoben werden (vgl. Anmerkung zu diesem Urteil von Classen, ZMGR a. a. O.), kann dem nicht gefolgt werden.

Claasen behauptet, es müsse bezweifelt werden, ob Bundesmantelverträge die hier in Rede stehende Situation überhaupt regeln wollten. Belege für seine Annahme bleibt er allerdings schuldig. Der Hinweis, private Krankenversicherungen, mit denen GKV-Patienten derartige Zusatzversicherungen abschließen könnten, seien nicht Vertragspartner der Bundesmantelverträge, verfängt nicht. Relevant ist das Verhältnis zwischen Arzt und Patienten. Hierauf wirken die Bundesmantelverträge ein.

Im Übrigen ist – wie dargelegt – der Ansatz von Classen unrichtig. Aus dem Schweigen des Wortlautes lässt sich nämlich gerade nicht entnehmen, dass gesetzlich Krankenversicherte, die über eine private Zusatzversicherung verfügen, von der Regelung des § 18 BMV-Ä ausgeschlossen sein sollen. Hierfür wäre vielmehr eine eindeutige Ausschlussregelung erforderlich gewesen.

Es ist für die Kammer auch nicht erkennbar, warum GKV-Patienten mit privater Zusatzversicherung weniger schutzbedürftig sein sollten.

Dem typischen zusatzversicherten Patienten dürfte es kaum möglich sein, sicher zu prüfen, ob eine Leistung, die er statt über die GKV im Rahmen seiner privaten Zusatzversicherung annehmen und abgerechnet haben möchte, tatsächlich von dem vertraglich vereinbarten Leistungsversprechen der privaten Krankenversicherung gedeckt wird. Folglich bedarf dann aber der GKV-Patient mit einer privaten Zusatzversicherung des gleichen Schutzes, wie ein GKV-Patient ohne zusätzliche private Krankenversicherung. Während Letzterer weiß, dass er die private Behandlung aus eigener Tasche bezahlen muss, besteht für den privat zusatzversicherten Patienten im Moment des Vertragsschlusses die Unsicherheit, ob er tatsächlich einen Erstattungsanspruch gegen seine private Zusatzversicherung hat.

Spektrum und Leistungsumfänge von Zusatzversicherungen zur Ergänzung der gesetzlichen Krankenversicherung sind vielfältig. Es lässt sich nicht ausschließen, dass Zusatzversicherungen nicht sämtliche belegärztlichen Leistungen umfassen. Sie schließen also das Kostenrisiko des Versicherten nicht automatisch und sicher aus. Wirtschaftliche Risiken bestehen somit in gleichem Umfang, wie bei ausschließlich gesetzlich krankenversicherten Patienten, die eine privatärztliche Behandlung wünschen. Es ist nicht so, dass hier der Schutzzweck der Norm leerliefe. Es bleibt die Gefahr, dass der Versicherte eigene wirtschaftliche Risiken eingeht und im Zweifel – nämlich wenn die in Anspruch genommenen Leistungen von dem Leistungskatalog ihrer Zusatzversicherung wiederum nicht umfasst sind – selbst kostenpflichtig wird.

Zu beachten bleibt auch, dass die Leistungserbringer als Vertragsärzte im System der GKV dem Verbot unterliegen, vom Versicherten Zahlungen zu verlangen (§ 95 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2, § 13 Abs. 1 SGB V). Auch vor diesem Hintergrund ist § 18 Abs. 8 Nr. 2 BMV-Ä zu lesen. Es muss also klar aus den Leistungsvereinbarungen hervorgehen, dass der Leistungskatalog der GKV verlassen wird und eine privatärztliche, kostenauslösende Behandlung auf Verlangen des Patienten erfolgt.

c. Die vorgelegte Honorarvereinbarung wird den Anforderungen des § 18 Abs. 8 Nr. 2 BMV-Ä nicht gerecht.

aa. So fehlt es bereits an einem Verlangen vor Beginn der Behandlung. Denn die Honorarvereinbarung wurde erst nach der durchgeführten Operation und Behandlung der Beklagten unterzeichnet.

bb. Die Formulierung, wonach die Ärzte beauftragt werden, den Patienten persönlich und privat zu behandeln, und ein Hinweis, dass eine Erstattung der vereinbarten Vergütung möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist, stellt kein ausdrückliches Verlangen der Beklagten im Sinne der Vorschrift dar.

§ 18 Abs. 8 BMV-Ä fordert explizit, dass gerade von Seiten des Patienten das ausdrückliche Verlangen schriftlich formuliert sein muss, auf eigene Kosten behandelt zu werden (vgl. z. B. hierzu LG Traunstein, Urteil vom 6.12.2006 – 3 S 1543/06 -, juris). Dem wird die Vereinbarung nicht gerecht. Es fehlt jeder Hinweis darauf, dass die Beklagte ausdrücklich verlangte, auf eigene Kosten behandelt zu werden. Stattdessen wird lediglich eine Vereinbarung geschlossen, wie sie typischerweise zu Beginn einer privatärztlichen Behandlung geschlossen wird, bei der der Patient über keine gesetzliche Krankenversicherung verfügt.

cc. Die Beklagte handelt auch nicht treuwidrig, indem sie unter Verweis auf § 18 Abs. 8 BMV-Ä Zahlungen verweigert.

Die Klägerin ist als Gemeinschaftspraxis mehrerer Vertragsärzte in das System der GKV eingebunden. Ihr dürfte bekannt sein, dass es dieses System grundsätzlich ausschließen will, von Versicherten der GKV Zahlungen für Leistungen zu verlangen, die so auch vom Leistungskatalog umfasst sind und Ausnahmen deshalb nur unter Einhaltung bestimmter Voraussetzungen möglich sind.

Unklar ist auch, ob sie überhaupt von der privaten Zusatzversicherung der Beklagten vor Unterzeichnung der Honorarvereinbarung wusste.

Es wäre ihr zudem möglich und zumutbar gewesen, diese typische Honorarvereinbarung für eine private Behandlung um einen Zusatz zu versehen, der den Anforderungen des § 18 BMV-Ä gerecht wird (vgl. LG Traunstein a. a. O.).

Für die Beklagte hat sich hingegen der typische Geschehensablauf bei unwirksamen Honorarvereinbarungen verwirklicht. Erst durch den erfolglosen Versuch, entsprechende Leistungen mit ihrer Zusatzversicherung abzurechnen, ist dieser das eingegangene, eigene Kostenrisiko deutlich geworden. Die Zielsetzung des § 18 Abs. 8 Nr. 2 BMV-Ä, Patienten vor unbedacht eingegangenen finanziellen Folgen einer privaten Behandlung zu schützen, würde leerlaufen, wollte man Zahlungsverweigerungen als treuwidrig einordnen, nachdem unter Verstoß gegen diese Vorschrift ärztliche Leistungen erbracht worden sind.

3. Die Berufung wäre mithin im Falle einer streitigen Fortsetzung des Verfahrens zurückzuweisen, weil grundlegende, für die Entscheidung relevante Fehler oder Defizite in der Entscheidung des Amtsgerichts nicht ersichtlich sind. Die Berufung dürfte nach alledem keinen Erfolg haben. Die Beklagte mag prüfen, ob sie ihr Rechtsmittel im Kosteninteresse zurücknimmt.

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