Radiologenhaftung für Diagnosefehler – Voraussetzungen

1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Landgerichtes Dresden vom 10.03.2023 – 6 O 2250/19 – wird zurückgewiesen.

2. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt der Kläger.

3. Das Urteil und das angefochtene Urteil sind vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht vor der Vollstreckung die Beklagte Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

4. Die Revision wird nicht zugelassen.

Beschluss

Der Streitwert wird auf 57.600 EUR festgesetzt.

Gründe

I.

Der Kläger begehrt von der Beklagten Schmerzensgeld und Feststellung der Verpflichtung zur Zahlung von Schadensersatz wegen behaupteter fehlerhafter ärztlicher Behandlung.

Der am … 1980 geborene Kläger stellte sich bei seinem Hausarzt Dr. S… im März und im April 2014 mit Kopfschmerzen vor. Dieser überwies ihn zur Abklärung der Kopfschmerzen zum MRT (Anlage B1). Im Arztbrief vom 21.05.2014 an den Hausarzt wird ein altersentsprechender und unauffälliger Befund geschildert (Anlage K 1). Am 21.01.2015 stellte sich der Kläger beim Hals-Nasen-Ohren-Arzt Dr. T… wegen eines seit einigen Wochen bestehenden Tinnitus und Schwindelbeschwerden vor. Wegen verstärkten Schwindels und Kopfschmerzen sowie Ohrdruck suchte der Kläger im September 2015 die HNO-Ärztin Dr. L… auf. Ein am 14.09.2015 erstelltes CT ergab destruierende Knochenveränderungen sowie eine ausgedehnte Cholesteatombildung. Bei dem nachfolgenden Eingriff in der Universitätsklinik Dresden wurde das ausgedehnte Cholesteatom der linken Felsenbeinspitze entfernt, wodurch es zu einer linksseitigen Facialisparese und einem inkompletten Lidschluss kam. Am 03.09.2018 wurde bei einem weiteren Eingriff ein großes Cholesteatomrezidiv im linken Ohr entfernt und die Gesichtsmuskulatur bei bleibender Facialisparese stabilisiert.

Im Rahmen eines vom Kläger eingeleiteten Schlichtungsverfahrens wurden ein radiologisches Gutachten sowie ein HNO-ärztliches Gutachten eingeholt (Anlagen K7 bis K9).

Der Kläger hat unter Bezugnahme auf die Ausführungen der Gutachter im Schlichtungsverfahren die Auffassung vertreten, die Befunderhebung und Auswertung des MRT vom 20.05.2014 durch die Beklagte seien grob behandlungsfehlerhaft gewesen. Die sichtbare Läsion sei nicht beschrieben und eine weitere Befunderhebung nicht veranlasst worden. Die Beklagte hätte darauf hinweisen müssen, dass die Läsion mit der Diagnose eines Cholesteatoms vereinbar ein und daher ein CT hätte eingeholt werden müssen. Durch die infolge dessen eingetretene Verzögerung der Diagnose und die Operation habe sich die Wahrscheinlichkeit für eine Komplikation erhöht, da das Cholesteatom weiter gewachsen sei. Bei einer rechtzeitigen Diagnose und Behandlung hätte dies vermieden werden können. Der Kläger habe nunmehr eine bleibende Facialisparese, Gleichgewichtsstörungen, Schmerzen im Gesicht und im Ohrbereich sowie weitere Beeinträchtigungen. Der Eintritt von weiteren Schäden sei möglich.

Das Landgericht hat verschiedene Gutachten der Sachverständigen Prof. Dr. T… (Radiologie) sowie Prof. Dr. H… (Hals-Nasen-Ohren) eingeholt und die Klage mit Urteil vom 10.03.2023 abgewiesen. Es hat einen einfachen Behandlungsfehler im Rahmen der MRT-Befundung bejaht, aber die Ursächlichkeit für den eingetretenen Schaden nicht feststellen können.

Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers. Er beanstandet, dass das Landgericht auf der Grundlage der sachverständigen Feststellungen von einem Diagnosefehler ausgegangen sei. Es handele sich vielmehr um einen Befunderhebungsfehler. Denn der auffällige und abklärungsbedürftige Befund hätte dem Hausarzt mitgeteilt werden müssen, damit dieser eine weitere Untersuchung hätte veranlassen können. Dementsprechend sei eine Umkehr der Beweislast hinsichtlich der Kausalität eingetreten. Bei einer rechtzeitigen CT-Untersuchung bereits im Mai oder Juni 2014 wäre das Cholesteatom erkannt und operiert worden, die Facialisparese wäre dann unter Umständen nicht eingetreten. Das Risiko, eine solche zu erleiden, sei bei einer späteren Operation generell höher. Des Weiteren habe der Kläger auch andere gesundheitliche Beeinträchtigungen durch den Behandlungsfehler erlitten; so habe die letzte Operation im Jahre 2018 zu einem Gehörgangsverschluss geführt, wonach er auf dem linken Ohr taub sei. Hinzu kämen Gleichgewichtsprobleme, chronische Schmerzstörungen mit somatischen und psychischen Faktoren, eine rezidivierende depressive Störung und eine hypochondrische Störung. Auch die Folgen hätten bei rechtzeitiger Diagnostik vermieden werden können oder wären zumindest in geringerem Ausmaß eingetreten.

Der Kläger beantragt: Unter Abänderung des am 10.03.2023 verkündeten und am 20.03.2023 zugestellten Urteils des Landgerichts Dresden zum Aktenzeichen: 6 O 2250/19 wird beantragt:

1.)

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger ein angemessenes Schmerzensgeld, mindestens jedoch 43.200,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

2.)

Es wird festgestellt, dass die Beklagte dazu verpflichtet ist, dem Kläger all diejenigen materiellen Schäden zu ersetzen, die ihm infolge des von der Sächsischen Landesärztekammer in der Beurteilung vom 21.06.2019 dargestellten Befunderhebungsfehlers vom 20.05.2014 im Zuge der MRT-Befundung noch entstehen werden, sofern diese nicht auf Dritte übergehen.

3.)

Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger von einer Forderung seiner Prozessbevollmächtigten in Höhe von 1.622,40 € (1,3 Geschäftsgebühr gemäß §§ 13, 14 RVG i. V. m. Nr. 2300 VV RVG) zuzüglich Auslagenpauschale in Höhe von 20,00 € (gemäß Nr. 7002 VV RVG) und Mehrwertsteuer in Höhe von 312,06 € (gemäß Nr. 7008 VV RVG) freizuhalten.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das landgerichtliche Urteil.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, die Gutachten der Sachverständigen sowie die Protokolle der mündlichen Verhandlungen Bezug genommen.

II.

Die zulässige Berufung ist nicht begründet.

A

Dem Kläger steht kein Anspruch gegen die Beklagte auf Schmerzensgeld und Schadensersatz gemäß §§ 630 a ff., 823 BGB zu. Es liegt zwar ein einfacher Diagnoseirrtum vor, dem Kläger ist jedoch der Beweis für die Kausalität der zeitlichen Verzögerung der Behandlung für den eingetretenen Schaden nicht gelungen.

1.

Dem bei der Beklagten seinerzeit beschäftigten Radiologen Dr. S… ist allerdings als Behandlungsfehler vorzuwerfen, dass er die auf den Bildern zu sehende Läsion nicht als Nebenbefund beschrieben hat.

Der Radiologe, dem ein Patient mit einer bestimmten Fragestellung zur weiteren Untersuchung überwiesen wird, kann sich nicht auf den Auftragsumfang beschränken. Aufgrund der ihm gegenüber dem Patienten obliegenden Fürsorgepflicht hat er für die Auswertung eines Befundes all die Auffälligkeiten zur Kenntnis und zum Anlass für gebotene Maßnahmen zu nehmen, die er aus berufsfachlicher Sicht seines Fachbereiches unter Berücksichtigung der in seinem Fachbereich vorausgesetzten Kenntnisse und Fähigkeiten sowie der Behandlungssituation feststellen muss. Vor in diesem Sinne für ihn erkennbaren „Zufallsbefunden“ darf er nicht die Augen verschließen (vgl. BGH, Urteil vom 21.12.2010 – VI ZR 284/09, Rdnr. 12 – juris). Vorliegend war ein solcher Zufallsbefund auf den von Dr. S… erstellten MRT-Sequenzen zu sehen.

Vorliegend hat der Sachverständige Prof. Dr. T… im Gutachten vom 11.12.2020 ausgeführt, dass auf dem MRT vom 20.05.2014 in der linken Felsenbeinspitze sowie im linken Mastoid eine Signalalteration erkennbar sei, die weite Teile des Innenohres einschließlich der Cochlea und der Bogengänge betreffe. Es entspreche nicht dem radiologischen Behandlungsstandard, dass dies im schriftlichen Befund an den beauftragenden Hausarzt nicht niedergelegt worden sei. In der mündlichen Verhandlung vor dem Landgericht hat er diese Einschätzung dahingehend vertieft, dass auf dem MRT die diskreten Befunde des linken Felsenbeines mit Beteiligung der Bogengänge und der Cochlea deutlich sichtbar seien. Dieser Signalbefund stelle eine Normabweichung dar, die nach dem radiologischen Facharztstandard zu beschreiben sei, damit der behandelnde Arzt aufgrund dessen in eigener Zuständigkeit weitere Untersuchungen veranlassen könne. Demgegenüber hätte der bei der Beklagten seinerzeit tätige Radiologe Dr. S… aufgrund dieser Veränderung wegen fehlender zielführender anamnestischer Angaben durch den Hausarzt nicht selbst ein CT empfehlen müssen, weil die vorliegende Signalveränderung für das Vorliegen eines Cholesteatoms noch nicht hinreichend spezifisch sei. Als Nebenbefund könne die Beschreibung dieser Normabweichung aber für den eigentlichen Behandler, der seinen Patienten sowie dessen Beschwerdeproblematik besser kenne, ein entscheidender Hinweis sein. Werde dieser Befund nicht beschrieben, gehe der behandelnde Arzt indes vom Normalzustand aus, so dass eine weitere Abklärung unterbleibe.

Wesentliche Widersprüche in der radiologischen Begutachtung zwischen Prof. Dr. T… und Prof. Dr. K… bestehen nicht. Beide haben festgestellt, dass die Läsion erkennbar, aber nicht spezifisch für die Diagnosestellung Cholesteatom sei und als Nebenbefund hätte erwähnt werden müssen.

Das Landgericht ist auf dieser Grundlage zutreffend nicht von einem Befunderhebungsfehler ausgegangen, sondern hat diesen Fehler als Diagnosefehler eingestuft. Ein Befunderhebungsfehler ist gegeben, wenn die Erhebung medizinisch gebotener Befunde unterlassen oder nicht veranlasst wird. Im Unterschied dazu liegt ein Diagnoseirrtum vor, wenn der Arzt erhobene oder sonst vorliegende Befunde falsch interpretiert und deshalb nicht die aus der berufsfachlichen Sicht seines Fachbereiches gebotenen – therapeutischen oder diagnostischen – Maßnahmen ergreift (vgl. BGH, Urteil vom 26.05.2020 – VI ZR 213/19, Rdnr. 20 – juris; Senat vom 21.06.2022 – 4 U 2466/21, Rdnr. 24 – juris). Ein Diagnoseirrtum setzt aber voraus, dass der Arzt die medizinisch notwendigen Befunde überhaupt erhoben hat, um sich eine ausreichende Basis für die Einordnung der Krankheitssymptome zu verschaffen. Hat dagegen die unrichtige diagnostische Einstufung einer Erkrankung ihren Grund bereits darin, dass der Arzt die nach dem medizinischen Standard gebotenen Untersuchungen erst gar nicht veranlasst hat, er mithin aufgrund unzureichender Untersuchungen vorschnell zu einer Diagnose gelangt, ohne diese durch die medizinisch gebotenen Befunderhebungen abzuklären, dann ist dem Arzt ein Befunderhebungsfehler vorzuwerfen. Denn bei einer solchen Sachlage geht es im Kern nicht um die Fehlinterpretation von Befunden, sondern um deren Nichterhebung (vgl. BGH, Urteil vom 26.05.2020 – VI ZR 213/19, Rdnr. 20 – juris; vgl. Senat, Beschluss vom 21.06.2022 – 4 U 2466/21, Rdnr. 24 – juris).

Der Beklagten ist vorzuwerfen, dass der bei ihr beschäftigte Radiologe die deutlichen Signalalterationen nicht erkannt und demzufolge auch nicht in den Arztbrief an den Hausarzt aufgenommen, sondern vielmehr den Befund unzutreffend als unauffällig beschrieben hat. Es handelt sich insoweit aber nicht um einen Befunderhebungsfehler. Der Schwerpunkt der Vorwerfbarkeit liegt in der Beschreibung des Befundes als „unauffällig“ und dies stellt eine fehlerhafte Diagnose dar (vgl. hierzu auch Senat, Urteil vom 23.04.2010 – 4 U 1704/09, Rdnr. 13 – juris). Eine Verpflichtung, den Nebenbefund, der sich außerhalb des Gehirnschädels befand, selbst zu bewerten oder weitere Befunderhebungen in eigener Zuständigkeit zu veranlassen, bestand nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen für den untersuchenden Radiologen gerade nicht. Die von dem Kläger für die Gegenauffassung herangezogene Entscheidung des Bundesgerichtshofes vom 26.05.2020 (VI ZR 213/19 – juris) betrifft eine nicht vergleichbare Fallkonstellation. Dort war ein Befunderhebungsfehler angenommen worden, weil der Behandler auf der Grundlage der anamnestischen Angabe einer Mamillenretraktion keine weiteren Untersuchungen nach einem unauffälligen Status beim Mammographie-Screening veranlasst hatte, obwohl nach den dort getroffenen Feststellungen die Bildgebung im Screening – was auch ein Radiologe hätte wissen müssen – für die zuverlässige Abklärung einer Mamillenretraktion gerade nicht ausreichend war (so BGH, a.a.O. Rdnr. 21). Demgegenüber ist vorliegend dem Radiologen der Vorwurf zu machen, einen auffälligen Befund nicht erkannt und nicht beschrieben zu haben. Ebenso wenig vergleichbar ist der vom Bundesgerichtshof entschiedene Fall vom 21.01.2014 (VI ZR 78/13, Rn. 10 f. – juris). Dort hatte der Arzt erkannt, dass das unklare klinische Beschwerdebild des Patienten umgehend weitere diagnostische Maßnahmen (Hirndiagnostik) erforderte, gleichwohl aber wegen unzureichender Ausstattung der Klinik die Verlegung erst für den nächsten Tag veranlasst. Im vorliegenden Fall gibt es indes keine Anhaltspunkte dafür, dass dem Radiologen Dr. S… die Notwendigkeit weiterer Befunderhebungen in radiologischer Sicht bewusst war. Schon angesichts der unspezifischen Anforderung mit der Verdachtsdiagnose „Kopfschmerzen“, die eine Vielzahl von Ursachen haben können, die nicht mit einem MRT abgeklärt werden können, drängte sich vorliegend eine ergänzende Bildgebung für diesen gerade nicht auf. Fehlerhaft war es daher allein, dass die verdächtige Signalgebung nicht erkannt und demzufolge auch nicht beschrieben wird. Dies stellt indes einen Diagnoseirrtum dar, der gerade dann vorliegt, wenn der Radiologe bei der Auswertung der Bildgebung eine ohne Weiteres erkennbare Läsion nicht erkennt oder sie erkennt und für unerheblich hält und aus diesem Grund es unterlässt, sie im Befundbericht zu erwähnen. Dies entspricht der gefestigten Rechtsprechung. Im Urteil vom 21.12.2010 – VI ZR 284/09, Rdnr. 13 – juris, hat der BGH ausgeführt:

„Vorliegend wirft das Berufungsgericht der Beklagten vor, der bei ihr angestellte Anästhesist habe die auf dem Röntgenbild auch für ein ungeübtes Auge ohne Weiteres erkennbare, abklärungsbedürftige Verdichtung im Bereich des rechten Lungenflügels nicht erkannt und es deshalb unterlassen, deren Ursache differenzialdiagnostisch abklären zu lassen. Es lastet dem Anästhesisten der Beklagten damit in erster Linie eine Fehlinterpretation des erhobenen Befundes, d.h. einen Diagnosefehler an. Wie die Revision zu Recht geltend macht, wird ein Diagnosefehler aber nicht dadurch zu einem Befunderhebungsfehler, das bei objektiv zutreffender Diagnosestellung noch weitere Befunde zu erheben gewesen wären.“

Anhaltspunkte dafür, dass Dr. S… die Auffälligkeit der Alterationen auf dem MRT und die sich hieran anschließende Notwendigkeit von weiteren Untersuchungen erkannt hätte, ergeben sich auch nicht aus dem von der Beklagten im Anschluss an die mündliche Verhandlung vor dem Senat vorgelegten Schreiben des Dr. K… vom 05.03.2018 an den Vorsitzenden des Gutachterausschusses bei der Sächsischen Landesärztekammer. Insbesondere lässt dieses Schreiben keinen Rückschluss für die im Schlichtungsbescheid der Landesärztekammer enthaltene Spekulation zu, der Behandler Dr. S… habe den Nebenbefund nur deshalb nicht beschrieben, weil eine weitere Untersuchung ohne entsprechenden fachärztlichen Auftrag nicht vergütet worden wäre oder finanzielle Sanktionen der Krankenkasse nach sich gezogen hätte. Vielmehr lässt sich diesem Schreiben nur entnehmen, dass der Behandler weitere Untersuchungen im Hinblick auf die unspezifische Veränderung als nicht indiziert angesehen hat. Die entgegenstehende Interpretation des Klägers des Schreibens vom 05.03.2018 teilt der Senat nicht.

Diesen Diagnoseirrtum hat das Landgericht ebenfalls zutreffend als lediglich einfachen Behandlungsfehler eingestuft. Ein Fehler bei der Interpretation der erhobenen Befunde stellt allerdings dann einen schweren Verstoß gegen die Regeln der ärztlichen Kunst und damit einen „groben“ Diagnosefehler dar, wenn es sich um einen fundamentalen Irrtum handelt. Wegen der bei der Stellung einer Diagnose nicht seltenen Unsicherheiten muss die Schwelle, von der ab ein Diagnoseirrtum als schwerer Verstoß gegen die Regeln der ärztlichen Kunst zu beurteilen ist, der dann zu einer Belastung der Behandlungsseite mit dem Risiko der Unaufklärbarkeit des weiteren Ursachenverlaufs führen kann, hoch angesetzt werden (vgl. Senat, Beschluss vom 21.06.2022 – 4 U 2466/21, Rdnr. 28 – juris). Anhaltspunkte für einen schweren Diagnoseirrtum sind den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. T… nicht zu entnehmen. Dieser hat vielmehr eine „regelgerechte“ Untersuchung (Cholesteatom) gewesen. Zudem fällt hier ins Gewicht, dass die Schädelbasis nicht vom Auftragsumfang (“Kopfschmerzen“) des Hausarztes umfasst war. Auch der im Schlichtungsgutachten tätige Prof. Dr. K… hat keinen Fehler gesehen, der einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen dürfe.

2.

Zutreffend hat das Landgericht angenommen, dass dem Kläger der Beweis für den Ursachenzusammenhang zwischen dem einfachen Diagnoseirrtum der Beklagten und dem bei ihm eingetretenen Schaden nicht gelungen ist. Der Sachverständige Prof. Dr. H… ist auch für den Senat nachvollziehbar davon ausgegangen, dass es sich um ein primäres (d. h. genuines) Cholesteatom gehandelt hat, das über viele Jahre aus embryonalversprengten Epithelinseln langsam entstanden ist. Eine relevante und für die Kausalität der postoperativen Gesichtsnervenlähmung wesentliche Größenzunahme im Zeitraum Mai 2014 bis September 2015, sei daher als wenig wahrscheinlich anzusehen. Es sei vielmehr sehr wahrscheinlich, dass mit der postoperativ beobachteten Schädigung des Gesichtsnervs sich im Wesentlichen ein spezielles und HNO-chirurgisch bekanntes allgemeines Operationsrisiko von Eingriffen zur Resektion großer Cholesteatome der Pyramidenspitze verwirklicht habe. Die Schädigung des Gesichtsnervs sei in 1/5 der Fälle bei solchen Operationen zu sehen. Bezüglich des Gleichgewichtsorgans sei zwar zu beachten, dass es zwei Gleichgewichtsorgane gebe und das Gehirn den Verlust eines Organes ausgleichen könne, so dass es in der Regel zu weit weniger starken Beeinträchtigungen komme. Im Prinzip sei aber der Schädigungsmechanismus hinsichtlich des zeitlichen Ablaufs vergleichbar. Im vorliegenden Fall habe die Erkrankung bereits 34 Jahre bestanden. Bei einer Verzögerung der Operation um 16 Monate könne sich das Cholesteatom geringfügig vergrößert haben, was aber nicht von großer Relevanz sei. Eine frühere Operation hätte daher nicht sicher dazu geführt, dass Nervenschädigung und Schädigung des Gleichgewichtsorgans nicht eingetreten wären. Es sei vielmehr nahezu ausgeschlossen, dass die Verkürzung des Zeitraumes bis zur Operation im Falle des Klägers an diesen Folgen etwas geändert hätte. Aus der Wachstumsgeschwindigkeit des nach der Erstoperation aufgetretenen Rezidivs könnten keine Rückschlüsse auf das Vorliegen eines schnell wachsenden Cholesteatoms im o.a. Zeitraum gezogen werden. Ein Rezidiv habe sich wahrscheinlich gebildet, weil die ursprüngliche Entfernung nicht vollständig gelungen sei. Der dortige Anteil könne aber in einem anderen Milieu und ohne Begrenzung der Wachstumsumgebung durchaus schneller wachsen als das Ursprungscholesteatom.

Widersprüche zu den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. M… aus dem Schlichtungsverfahren sind insoweit nicht festzustellen. Der Sachverständige Prof. Dr. M… hat ebenfalls eingeschätzt, dass im Zusammenhang mit dem OP-Bericht, der eine sehr ausgedehnte Zerstörung im gesamten Felsenbein mit Überschreitung der Schädelbasis beschreibe, es nicht wahrscheinlich sei, dass eine eineinhalb Jahre frühere Operation einen wesentlich geringer ausgedehnten Befall hätte aufdecken können. Eine solche Annahme hat er vielmehr als spekulativ bezeichnet.

B

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 ZPO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen von § 543 Abs. 2 ZPO nicht vorliegen.

Die Streitwertfestsetzung folgt § 3 ZPO.