OLG Köln – Az.: I-5 U 95/17 – Beschluss vom 26.03.2018
Der Senat weist die Parteien darauf hin, dass er beabsichtigt, die Berufung des Klägers gegen das am 24.5.2017 verkündete Urteil der 9. Zivilkammer des Landgerichts Bonn – 9 O 473/15 – gemäß § 522 Abs. 2 ZPO durch einstimmigen Beschluss als unbegründet zurückzuweisen.
Der Kläger erhält Gelegenheit zur Stellungnahme zu dem Hinweis innerhalb von drei Wochen ab Zustellung dieses Beschlusses.
Gründe
I.
Die Berufung des Klägers hat offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg. Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen, weil nach den gemäß § 529 Abs. 1 ZPO maßgeblichen Feststellungen dem Kläger keine Ansprüche aus der streitigen Behandlung gegen die Beklagten zustehen. Es ist nicht ersichtlich, dass die angefochtene Entscheidung auf einer Rechtsverletzung beruht (§ 546 ZPO) oder nach § 529 ZPO zugrunde zu legende Tatsachen eine andere Entscheidung rechtfertigen (§ 513 Abs. 1 und 2 ZPO).
Zu Recht und mit in jeder Hinsicht überzeugender Begründung, die der Senat sich zu Eigen macht, hat die Kammer das Vorliegen eines Behandlungsfehlers auf der Grundlage des Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. T nicht feststellen können. Die Berufungsangriffe des Klägers gegen das der Entscheidung zugrunde liegende Sachverständigengutachten geben dem Senat insgesamt keinen Anlass zu einer abweichenden Beurteilung oder zu einer erneuten Begutachtung.
Die präoperative Diagnostik war ausreichend. In einer auch dem Senat uneingeschränkt einleuchtenden und überzeugenden Weise hat der Sachverständige Prof. Dr. T hierzu ausgeführt, dass die angewandte Form der Diagnostik durch Szintigraphie in Verbindung mit anschließender SPECT (Single-Photon-Emmissions-Computertomografie) richtig und vollständig gewesen sei. Es handele sich um das Diagnoseverfahren mit der höchsten Spezifität und dem höchsten prospektiven Wert, womit eine korrekte Seitenlokalisation von 95-98% erreicht werde, auf die es in entscheidender Weise ankomme, und eine 70%ige Lokalisation im Hinblick auf die Höhe (oberes oder unteres Nebenschilddrüsenkörperchen), was aber von untergeordneter Bedeutung sei, da der Chirurg ohnehin die betroffene Seite intraoperativ entlang bekannter Strukturen absuche. Der Sonographie komme daneben nur eine untergeordnete und allenfalls mittelbare Bedeutung zu, die sich auch gerade nicht auf die hier streitige Lage des Adenoms beziehe. Der Sachverständige hat ergänzend darauf hingewiesen, dass viele Chirurgen den Einsatz der Sonographie grundsätzlich ablehnten (auch er selbst). Im Hinblick auf die geringe Größe des Nebenschilddrüsenkörperchens sei sie ungeeignet; ihre Erkenntnisse seien nicht relevant. Eine präoperative MRT-Untersuchung ist vom fachärztlichen Standard nicht gefordert, wie der Sachverständige weiter im Rahmen der mündlichen Anhörung eindeutig ausgeführt hat.
Dass gleichwohl ein Adenom der Nebenschilddrüse übersehen werden kann, hat der Sachverständige ebenfalls in plausibler und überzeugender Weise erläutert. Er hat auf Studien und flächendeckende Untersuchungen verwiesen, wonach in 5% der Fälle ein Adenom gar nicht gefunden werde. Er hat ferner nachvollziehbar erläutert, dass die Kontrolle, ob man ein Adenom der Nebenschilddrüse gefunden habe oder nicht, zum einen im Rahmen eines intraoperativen Schnellschnittes erfolge, zum anderen im Rahmen eines Parathormonschnelltests. Beides sei hier erfolgt und habe Ergebnisse erbracht, die es jedenfalls nicht erforderlich machten, weiter nach einem Adenom der Nebenschilddrüse zu suchen. Bestärkt wird dies durch die Tatsache, dass die Veränderung beider Nebenschilddrüsen selten und damit nicht zu erwarten ist, nämlich in weniger als zehn Prozent der Fälle in Form der Hyperplasie und in sogar nur 1-2% der Fälle als Adenom.
Diese Ausführungen des Sachverständigen, die sich uneingeschränkt decken mit den Erkenntnissen des Senats aus anderen Rechtsstreitigkeiten, greift der Kläger ohne Erfolg an. Wenn er darauf verweist, dass der präoperativ gemessene hohe Parathormonwert auf ein größeres Adenom habe schließen lassen als es nach dem pathologischen Befund der intraoperativen Gewebeentnahme tatsächlich gewesen sei, so fehlinterpretiert er die Aussage des Sachverständigen. Dieser hat keineswegs vertreten, dass das Adenom angesichts des präoperativen Parathormonwertes zwingend die Größe eines Würfels gehabt haben müsse, so dass die Operateure die Gewissheit hätten haben müssen, das eigentliche Adenom noch nicht gefunden zu haben. Er hat vielmehr erläutert, dass die von einem Adenom betroffene Nebenschilddrüse „zumeist“ vergrößert sei, bei starker Erhöhung dann „oft“ relativ groß sei und die Größe eines Würfels erreichen könne, dass sie bei geringeren Werten „manchmal“ nur ein wenig vergrößert sei. Diese relativierenden Attribute verdeutlichen, dass ein sicherer Rückschluss eben nicht möglich ist, und dass es sich bei der zu erwartenden Größe des Adenoms nur um einen eher groben Anhalt handelt. Wenn der Kläger im gleichen Gedankengang darauf verweist, dass auch der zugrunde gelegte Parathormonwert (im Hinblick auf seine mehrere Wochen zurückliegende Bestimmung) nicht zuverlässig sein müsse, sondern deutlich kleiner gewesen sein könne, so bestärkt dies nur die Unsicherheit, die sich aus dem Argument der Größe des auffälligen Gewebes ergibt.
Die Überzeugungskraft der Schlussfolgerungen des Sachverständigen werden für den Senat auch nicht dadurch geschmälert, dass der Parathormonwert im Zeitpunkt der Operation möglicherweise tatsächlich etwas von dem im Mai 2013 bestimmten Wert des N von 181,2pg/ml nach unten (allerdings auch nach oben) abgewichen sein kann, wie der Kläger vermutet. Für den Sachverständigen war entscheidend, dass sich unmittelbar nach Entfernung des Nebenschilddrüsengewebes in der Operation vom 10.7.2013 der Wert auf 69 pg/ml und damit auf einen Bereich innerhalb der Norm absenkte, während er zuvor sehr deutlich darüber lag. Diese signifikante Absenkung (in Verbindung mit einem durchaus passenden pathologischen Befund) war für den Sachverständigen das maßgebliche Argument, dass der Beklagte zu 1) von einer Entfernung des eigentlichen Adenoms ausgehen durfte und es ihm nicht vorzuwerfen ist, nicht weiter nach dem Adenom gesucht zu haben. Im Übrigen verweisen die Beklagten zu Recht darauf, dass sich schon wenige Tage nach der Operation der Wert wieder auf über 180 pg/ml erhöhte, was Anlass zu der Vermutung gab, dass sich das eigentliche Adenom (nämlich der unteren linken Nebenschilddrüse) noch im Körper des Klägers befand. Dann aber spricht wiederum wenig dafür, dass der Wert unmittelbar präoperativ tatsächlich signifikant niedriger gewesen sein könnte als vom Sachverständigen zugrunde gelegt. Soweit der Kläger im Rahmen der Berufungsbegründung darauf verweist, dass die Werte des Institutes für Klinische Chemie und Klinische Pharmakologie des C Uniklinikums ausweislich der vermerkten Auftragszeit erst um 16 Uhr 46 vorgelegen hätten und damit außerhalb der eigentlichen Operationszeit (nach dem Anästhesieprotokoll waren die chirurgischen Maßnahmen bereits um 15 Uhr 01 beendet), steht dies in einem für den Senat nicht ohne weiteres auflösbaren Widerspruch zu dem OP-Bericht vom 10.7.2013. Danach erfolgte – im Grunde plausibel – zunächst die Parathormonbestimmung und wurde erst dann die Redondrainage eingelegt, die Halsfaszie adaptiert und ein Hautverschluss vorgenommen.
Hierauf kommt es aber für die Frage der Haftung der Beklagten ersichtlich nicht an. Entscheidend ist vielmehr, dass unmittelbar postoperativ der Parathormonwert ganz entscheidend abgesunken war.
Zu Unrecht zieht der Kläger auch die Aussagekraft des pathologischen Befundes hinsichtlich des Schnellschnittes in Zweifel. Tatsächlich ergab eine der drei Proben den Befund: „Hyperplastisches Nebenschilddrüsengewebe“, was als „prinzipiell passend zu einem Adenom“ angesehen wurde. Dass die beiden anderen Präparate dann eben kein Nebenschilddrüsenadenom darstellten, war aus Sicht der Behandler folgerichtig und nicht etwa – wie der Kläger wohl annimmt – verdächtig. Richtig ist, dass der Beklagte zu 1) zunächst davon ausging, er habe beide linken Nebenschilddrüsenkörper entdeckt und entfernt, was sich in der entsprechenden Vermutung zu dem ersten Präparat widerspiegelte, mit der die Gewebeproben dem Labor übersandt wurden. Das aber war nur Ausfluss der Tatsache, dass – wie der Sachverständige plausibel erläutert hat – man die Gewebe eben rein optisch nicht gut unterscheiden kann, dass von der Lage her es logisch war, hier die beiden Nebenschilddrüsen zu vermuten, und dass die tatsächliche Lage der unteren Nebenschilddrüse beim Kläger ungewöhnlich tief war. Wenn aber nach dem pathologischen Befund jedenfalls ein hyperplastisches Nebenschilddrüsengewebe vorlag, das prinzipiell passend zu einem Adenom war, war es folgerichtig und nicht vorwerfbar, wenn nicht nach einem weiteren hyperplastischen Nebenschilddrüsengewebe oder einem Adenom gesucht wurde, auch wenn sich die vermutete zweite Nebenschilddrüse als nicht aufgefunden präsentierte. Das Präparat und der Parathormonwert ergaben in der Gesamtschau das Bild einer erfolgreichen Sanierung. Die Existenz eines weiteren Adenoms oder einer Hyperplasie war nach den Ausführungen des Sachverständigen überaus unwahrscheinlich.
Nach dem Ausgeführten gab es für den Beklagten zu 1) – entgegen der Auffassung des Klägers – auch keinen Anlass, intraoperativ nach „dem“ Adenom oder einem weiteren Adenom unterhalb des Schilddrüsenlappens zu suchen. Soweit der Kläger behauptet, eine solche Vorgehensweise habe nicht fachärztlichem Standard entsprochen, setzt er seine laienhafte Auffassung gegen die Auffassung des gerichtlichen Sachverständigen, was den Senat nicht zu einer abweichenden Beurteilung veranlasst. Auf das durch den privaten Krankenversicherer eingeholte Gutachten des Prof. Dr. I vom 17.12.2014 kann er sich nicht mit Erfolg stützen. Dieser geht offensichtlich von einem unzutreffenden Sachverhalt insofern aus, als er mehrfach seiner Beurteilung zugrunde legt, die genaue Lage des Adenoms der unteren Nebenschilddrüse sei präoperativ bekannt gewesen, nämlich unterhalb des linken Schilddrüsenlappens im oberen Mediastinum. Tatsächlich aber stammt diese Erkenntnis erst vom 15.7.2013, also aus eindeutig postoperativer Zeit, während sich nach dem Befund des N vom 10.5.2013 eine Lage „dorsal des linken Schilddrüsenlappens zentral gelegen“ ergab, also genau in dem Bereich, in dem der Beklagte zu 1) auch operierte.
Auch die weitere Durchführung der Operation durch den Beklagten zu 1) war nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. T nicht fehlerhaft, was im Übrigen auch der Sachverständige Prof. Dr. I so bestätigt. Die Entfernung des linken Schilddrüsenlappens hat der Sachverständige Prof. Dr. T dabei ausdrücklich als im Bereich des damaligen wie heutigen Standards gewertet. Zwar hält er persönlich diese Frage für wissenschaftlich diskussionswürdig. Aber aus diesen Zweifeln kann der Kläger nichts für sich Günstiges herleiten, denn – dies erkennt der Sachverständige zutreffend – maßgeblich ist dasjenige, was sich als Standard in der Wissenschaft durch Erprobung, Bewährung und Erfahrung allgemein durchgesetzt hat, auch wenn die wissenschaftliche Diskussion damit noch keineswegs abgeschlossen sein mag. Soweit der Kläger (unter Punkt III.4., S. 10 der Berufungsbegründung, Bl. 327 d.A.) meint, dass die Entfernung des linken Schilddrüsenlappens Folge der Unterbindung der unteren Polgefäße sowie weiterer Gefäßstrukturen sei, was zu einer Minderperfusion im Bereich des Schilddrüsenlappens geführt habe, womit der Kläger wohl die Notwendigkeit der Vorgehensweise weiter bestreiten will, liegt dem ein unvollständiges Verständnis des Operationsberichtes zugrunde. Dort heißt es nämlich, dass nach Umstellung von minimalinvasiver zu offener, konventioneller Vorgehensweise sich am Schilddrüsenrand dorsal ein Knoten zeige, der dem Nebenschilddrüsenadenom entsprechen könne, und der herauspräpariert werden solle. Damit zeigt sich, dass die Vorgehensweise nicht lediglich explorativ veranlasst war, sondern dass sie sich aus der Notwendigkeit ergab, das vermeintlich identifizierte Adenom zu entfernen. Von daher leuchtet die Bewertung der Vorgehensweise als lege artis durch Prof. Dr. T (und auch durch Prof. Dr. I) ohne weiteres ein. Keinerlei Bedenken unterliegt ferner, dass die Operation explorativ auf die Gegenseite erstreckt wurde, was nach den Ausführungen des Sachverständigen eine sinnvolle und übliche Vorgehensweise darstellt. Dass eine insgesamt derart weitreichende Erstreckung der Operation möglicherweise nicht erforderlich gewesen wäre, wenn die genaue Lage des Nebenschilddrüsenadenoms bekannt gewesen wäre, und dass es dann möglicherweise nicht zur Verletzung des Rekurrensnervs gekommen wäre, ist sicherlich richtig und macht die Enttäuschung des Klägers über das Ergebnis der Operation verständlich, muss aber als schicksalhaft gewertet werden. Die Frage, ob dieses Ergebnis dem Beklagten zu 1) vorzuwerfen ist, kann nur aus der Sicht ex ante beantwortet werden, nicht aus der rückschauenden Betrachtung besserer Erkenntnisse.
Zu Recht hat die Kammer auch Ansprüche des Klägers aufgrund unzureichender Aufklärung und dadurch bedingter unwirksamer Einwilligung in die Operation verneint. Dass eine Einwilligungs- und insbesondere Risikoaufklärung in Form eines Aufklärungsgespräches anhand eines vorliegenden DIOMed-Aufklärungsbogens stattgefunden hat, bestreitet der Kläger ebensowenig wie die Tatsache, dass er die Durchschrift des Aufklärungsbogens erhalten habe, worin das Risiko einer Verletzung des Nervus recurrens an erster Stelle handschriftlich aufgeführt ist. Der ursprüngliche Vortrag in der Klageschrift, wonach das Risiko einer dauerhaften Stimmbandnervlähmung nicht „entsprechend“ aufgeklärt worden sei, wird später dahin konkretisiert und relativiert, dass der Kläger einräumt, über den Einsatz des Neuromonitoring zur Schonung des Stimmbandnervs sei gesprochen worden. In zweiter Instanz geht es allenfalls noch um die Darstellung, dass das Risiko einer dauerhaften Recurrensparese nicht angemessen deutlich angesprochen oder verniedlicht worden sei. Der Senat neigt dazu, dieses Bestreiten einer eindeutig vorgetragenen und durch die Dokumentation überzeugend gestützten ordnungsgemäßen Aufklärung ebenso wie die Kammer schon auf der Vortragsebene als unerheblich anzusehen. Jedenfalls aber besteht kein Zweifel daran, dass der Kläger einen Entscheidungskonflikt nicht plausibel gemacht hat. Zu Recht verweist die Kammer darauf, dass der Kläger nicht nur in Kenntnis der Risiken, sondern sogar im Wissen um das bei ihm verwirklichte Risiko, sich der Re-Operation in Halle unterzogen hat. Wenn aber schon die gemachte schlechte Erfahrung ihn nicht von der Operation abhielt, ist ein Entscheidungskonflikt vor der ersten Operation erst recht nicht nachzuvollziehen. Eine entsprechende Erklärung wird auch in zweiter Instanz nicht geliefert, die Erwägungen der Kammer werden insoweit nicht angegriffen.
Ein schadensursächlicher Aufklärungsmangel liegt aber auch nicht in dem Umstand, dass – so die Behauptung des Klägers – eine Entfernung der Schilddrüse nur im Falle einer festgestellten Malignität in Betracht kommen sollte. Auch hier ist zunächst festzuhalten, dass sich die Darstellung des Klägers nicht mit anderen Umständen, die der Kläger im Grunde nicht bestreitet, in Einklang bringen lässt. So beruft er sich darauf, ausweislich des von ihm unterzeichneten Aufklärungsbogens ergebe sich, dass Frau Dr. T2 eine Erweiterung der Operation im Sinne einer Entfernung oder Teilentfernung nur für den Fall von intraoperativ festgestellter Malignität, also einem Krebsbefund, für erforderlich gehalten habe. Genau dies folgt aus dem Aufklärungsbogen indes nicht. Vielmehr ist schon den handschriftlichen Eintragungen zu entnehmen, dass eine Teilentfernung der Schilddrüse denkbar sei, ohne dass irgendein Bezug zu einem Malignitätsbefund erkennbar ist. Erst danach ist die Erweiterung der Operation bei Malignität aufgeführt und noch weiter unten ausdrücklich festgehalten: „bei Bösartigkeit komplette Entfernung“ (Bl. 76 d.A.). Das ist mit der Darstellung des Klägers, dass auch eine Teilentfernung nur bei Malignität in Betracht komme, unvereinbar. Auch im Rahmen des weiteren Schriftsatzes vom 13.11.2017 führt der Kläger aus, ihm sei zugesagt worden, dass es lediglich bei Bösartigkeit zur Entfernung der Schilddrüse kommen werde (Bl. 368) und er beruft sich hierfür erneut auf den von ihm unterzeichneten Aufklärungsbogen. Erneut wird aber hier nicht beachtet, dass es einen gravierenden Unterschied zwischen der Entfernung der gesamten Schilddrüse und der Entfernung lediglich eines Schilddrüsenlappens gibt.
Auch hier aber gilt letztlich, dass ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel vorgetragen ist. Wenn der Kläger anführt, er hätte einer „vorsorglichen“ Entfernung gesunden Schilddrüsengewebes nicht zugestimmt, ist nicht ansatzweise erkennbar, wie er zu dieser weitreichenden Einschränkung gelangt. Die teilweise Entfernung von gesundem Schilddrüsengewebe hat für ihn keine nennenswerten Nachteile. Von erheblicher Bedeutung ist die Verletzung des Stimmbandnervs, die aber als Risiko einer Operation im Bereich der Schilddrüse unabhängig davon besteht, ob Schilddrüsengewebe entfernt wird oder nicht. Er setzt sich in keiner Weise damit auseinander, dass nach dem Sachverständigengutachten (auch des von seinem Krankenversicherer herangezogenen Privatgutachters) die Operation einschließlich der Erweiterung im Hinblick auf die Entfernung des Schilddrüsengewebes nicht fehlerhaft, sondern üblich war. Warum er einer Operation im „üblichen“ Rahmen aber nicht zugestimmt hätte, wird nicht deutlich. Erst recht gilt dies vor dem Hintergrund, dass ihm die Operation im Hinblick auf seine Grunderkrankung offensichtlich wichtig war, wie die Tatsache zeigt, dass auch der aus seiner Sicht so empfundene Fehlschlag der ersten Operation ihn nicht daran hinderte, sie kurze Zeit später zu wiederholen.
II.
Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erfordern eine Entscheidung des Senats aufgrund mündlicher Verhandlung, die auch sonst nicht geboten ist.
