Unwirksame Wahlleistungsvereinbarung im Krankenhaus: Wann Sie die Chefarztrechnung nicht zahlen müssen

1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Amtsgerichts Esslingen vom 09.07.2015, Az. 2 C 265/15, wie folgt abgeändert:

Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Instanzen.

3. Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Streitwert für die Berufungsinstanz: 2.114,22 Euro

Gründe

I.

Der Kläger ist Direktor der Geburtshilfe des Universitätsklinikums T. Er macht mit der Klage sein Honorar für die ärztliche Behandlung der Beklagten geltend.

Die Beklagte befand sich von 8. bis 14. Oktober 2012 in stationärer Behandlung im Universitätsklinikum T. Bereits am 5. Oktober 2012 fand eine prästationäre Behandlung der Beklagten beim Kläger statt. In diesem Zusammenhang unterzeichnete die Beklagte die Wahlleistungsvereinbarung (Anlage K 1, Bl. 5 d.A.) sowie den Vertrag über die Inanspruchnahme der wahlärztlichen Leistungen (Anlage K 2, Bl. 6 d.A.); Vertragspartner war in beiden Fällen das Universitätsklinikum T. Die Wahlleistungsvereinbarung enthält folgende Formulierung:

Ausdrücklich wird nochmals darauf hingewiesen, dass sich die Vereinbarung über zusätzliche wahlärztliche Leistungen auf alle an der Behandlung beteiligten Ärztlichen Direktoren/ Ärzte, soweit diese zur Erbringung wahlärztlicher Leistungen berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen durch Ärzte und ärztlich gerichtete Einrichtungen außerhalb des Klinikums erstreckt (Wahlarztkette nach § 17 Abs. 3 KHEntgG).

Weiter wurden der Beklagten die Patienteninformationen (Bl. 7, 8 d.A.) ausgehändigt, deren Erhalt die Beklagte bestätigt hat. Nachdem bereits am 5. Oktober 2012 klar war, dass der Kläger die Beklagte aufgrund einer Verhinderung nicht operieren würde, wurde die Beklagte hierüber aufgeklärt. Ihr wurde angeboten, die Operation zu verschieben, sie insgesamt als allgemeine Krankenhausleistung oder vom namentlich benannten Vertreter des Klägers durchführen zu lassen. Die Beklagte entschied sich für die letztgenannte Möglichkeit. Die entsprechende Patientenerklärung wurde von ihr unterzeichnet (Anlage K 3, Bl. 9 d.A.).

Nach der stationären Behandlung stellte der Kläger der Beklagten die erbrachten Leistungen mit Schreiben vom 26. Oktober 2012 in Rechnung (Anlage K 5, Bl. 13ff. d.A.). Nachdem die Beklagte diese Rechnung nicht bezahlte, erinnerte der Klägervertreter die Beklagte mit Schreiben von 16. Juni 2014 an den Ausgleich der Rechnung (Anlage K 6, Bl. 18 d.A.) und machte für dieses Schreiben zugleich Rechtsanwaltskosten in Höhe von 334,75 Euro geltend. Dieser Zahlungsaufforderung kam die Beklagte nicht nach.

Der Kläger hat vor dem Amtsgericht Esslingen Klage auf Zahlung des offenen Rechnungsbetrags und der Rechtsanwaltsgebühren erhoben und beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 2.114,22 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30. November 2012 sowie weitere 334,75 Euro vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten zu zahlen. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen. Sie ist der Auffassung, sie brauche die Rechnung nicht zu bezahlen, da die Wahlleistungsvereinbarung und die Stellvertretervereinbarung unwirksam seien.

Das Amtsgericht hat mit dem angefochtenen Urteil der Klage stattgegeben und dies darauf gestützt, dass sowohl die Wahlleistungsvereinbarung als auch die Stellvertretervereinbarung wirksam seien.

Die Beklagte wendet sich aus Rechtsgründen gegen das Urteil des Amtsgerichts. Sie ist der Auffassung, dass die Wahlleistungsvereinbarung unwirksam sei. Das Amtsgericht habe zu Unrecht angenommen, dass aufgrund des Hinweises auf die Wahlarztkette in § 17 Abs. 3 KHEntG in der Wahlleistungsvereinbarung die unvollständige wörtliche Wiedergabe unschädlich sei. Der Begriff der Wahlarztkette treffe nur den zweiten Teil der Regelung des § 17 Abs. 3 KHEntG. Indessen werde der Wortlaut des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntG durch die Streichung der Worte „angestellte und verbeamtete“ Ärzte verkürzt wiedergegeben, was zu einer unzulässigen Erweiterung des Kreises der „Wahlärzte“ führe. Nachdem § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ein Verbotsgesetz darstelle, führe dies zwingend zur Nichtigkeit/Unwirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung. Im Übrigen sei auch die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung nicht wirksam abbedungen worden.

Die Beklagte beantragt, das Urteils des Amtsgerichts Esslingen, Az. 2 C 265/15, vom 9. Juli 2015, aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Auf die tatsächlichen Feststellungen des angefochtenen Urteils wird gem. § 540 Abs. 1 ZPO ergänzend Bezug genommen. Wegen der Einzelheiten des Berufungsvorbringens wird auf die vorgelegten Schriftsätze nebst Anlagen sowie auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung Bezug genommen.

II.

Die zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist begründet. Dem Kläger steht der mit der Klage geltend gemachte Honoraranspruch nicht zu, weswegen das amtsgerichtliche Urteil aufzuheben und die Klage abzuweisen war. In der zwischen dem Universitätsklinikum T und der Beklagten geschlossene Wahlleistungsvereinbarung wird der Kreis der liquidationsberechtigten Ärzte gegenüber den Vorgaben des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntG unzulässig erweitert. Folge ist, dass die Wahlleistungsvereinbarung insgesamt unwirksam ist, was auch die Unwirksamkeit des Arztvertrages insgesamt zur Folge hat.

1. Nach den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes werden vollstationäre und teilstationäre Leistungen der DRG-Krankenhäuser nach dem Krankenhausentgeltgesetz und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz vergütet, § 1 Abs. 1 KHEntgG. Unter den Oberbegriff der Krankenhausleistungen fallen dabei allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen, § 2 Abs. 1 Hs. 2 KHEntgG. Grundsätzlich werden alle voll- und teilstationär erbrachten Krankenhausleistungen durch Pflegesätze vergütet, §§ 17, 2 Nr. 2 KHG. Detailregelungen zu den Wahlleistungen, welche nur unter bestimmten Voraussetzungen gesondert berechnet werden dürfen, enthält § 17 KHEntgG. Danach kann ein Patient eine Vereinbarung über die Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen mit dem Krankenhausträger treffen und auf diese Weise – gegen Zahlung eines zusätzlichen Honorars – sicherstellen, dass ihm die persönliche Zuwendung und besondere Qualifikation und Erfahrung des von ihm gewählten liquidationsberechtigten Arztes zuteil wird („Chefarztbehandlung“), und zwar ohne Rücksicht darauf, ob er nach Art und Schwere der Erkrankung auf die Behandlung durch einen besonders qualifizierten Arzt angewiesen ist. Der Kreis der in Betracht kommenden Wahlärzte wird durch §§ 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG festgelegt. Nach § 17 Abs. 3 Satz 1, 2. Halbsatz KHEntgG ist in der nach § 17 Abs. 2 Satz 1 schriftlich abzuschließenden Wahlleistungsvereinbarung darauf hinzuweisen, dass eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses erstreckt, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung (§ 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.

2. Diesen Anforderungen genügt die zwischen den Klägerin und dem Universitätsklinikum T geschlossene Wahlleistungsvereinbarung nicht. Die von der Beklagten angegriffene Klausel beschränkt sich gerade nicht darauf, das wiederzugeben, was ohnehin Inhalt des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG ist.

a) Durch die Formulierung, „dass sich die Vereinbarung über zusätzliche wahlärztliche Leistungen auf alle an der Behandlung beteiligten Ärztlichen Direktoren/Ärzte, soweit diese zur Erbringung wahlärztlicher Leistungen berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen durch Ärzte und ärztlich gerichtete Einrichtungen außerhalb des Klinikums erstreckt (Wahlarztkette nach § 17 Abs. 3 KHEntgG)“, wird der Wortlaut des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG nicht zutreffend wiedergegeben, sondern verkürzt. In der Formulierung findet sich die Einschränkung auf angestellte oder beamtete Ärzte des Krankenhauses weder wörtlich noch sinngemäß. Durch die unterbliebene Einschränkung wird der Kreis der liquidationsberechtigten Ärzte in der Wahlleistungsvereinbarung erweitert. Insbesondere können auch Honorarärzte, welche aufgrund eines Kooperationsvertrages mit dem Krankenhaus tätig werden, ohne dort angestellt zu sein, Belegärzte oder Konsiliarärzte unter die Regelung gefasst werden. Der Hinweis weicht damit in einem entscheidenden Punkt von der Regelung des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG ab.

b) Soweit der Kläger der Auffassung ist, die im Klammerzusatz festgehaltene Bezugnahme auf die Wahlarztkette nach § 17 Abs. 3 KHEntgG sei ausreichend, den Anforderungen an den Hinweis nach § 17 Abs. 3 KHEntgG zu genügen und der Wahlleistungsvereinbarung auch den Inhalt des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG zu geben, vermag die Kammer dem nicht zu folgen. Zum einen wird lediglich auf die Wahlarztkette und damit nur auf den zweiten Teil der Regelung in § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG Bezug genommen, nämlich den Teil „einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses“, nicht jedoch den verkürzten ersten Teil. Lediglich in diesen Fällen tritt die Befassung einer weiteren Person mit der medizinischen Angelegenheit und damit eine „Kette“ ein. Dass der Begriff der Wahlarztkette beide Teile der Regelung des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG umfassen soll, ergibt sich nach dem Verständnis der Kammer auch nicht aus den vom Kläger bemühten Entscheidungen des Bundesgerichtshofs (Urteile vom 29. 6. 1999, Az. VI ZR 24/98, vom 8. 1. 2004, Az. III ZR 375/02 und vom 27.11.2003, Az. III ZR 37/03). Zum anderen wurde vom Kläger in der Wahlleistungsvereinbarung eine Formulierung gewählt, welche § 17 Abs. 3 KHEntgG gerade nicht entspricht. Diese eindeutige Formulierung kann nicht durch die Bezugnahme auf eine Norm, welche nicht denselben Inhalt wie die Vereinbarung hat, abgeändert werden.

c) Auch der Hinweis des Klägers auf die in den Patienteninformationen enthaltenen Erläuterungen vermag eine gegenteilige Rechtsauffassung nicht zu rechtfertigen. Dem Kläger ist zwar zuzugeben, dass die angestellten oder verbeamteten Ärzte in Ziff. 4 der Patienteninformationen aufgeführt und an dieser Stelle auch § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG vollständig wiedergegeben werden. Die Patientenformationen sind jedoch nicht Bestandteil der Vereinbarung, sondern erläutern diese lediglich. Dementsprechend wurden die Informationen auch nicht unterzeichnet, sondern lediglich deren Erhalt bestätigt. Nachdem § 17 Abs. 2 KHEntgG Schriftform für die Wahlleistungsvereinbarung und die hierfür zu erhebenden Entgelte vorschreibt, kommt dem genauen Wortlaut der Wahlleistungsvereinbarung die entscheidende Bedeutung zu, welcher von der Regelung des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG abweicht.

3. Folge der von § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG abweichenden Formulierung ist die Unwirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung. Aufgrund der Unwirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung kann der Anspruch auf ärztliches Honorar nicht auf den Arztvertrag gestützt werden; die Unwirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung hat auch die Unwirksamkeit des Arztvertrages zur Folge, § 139 BGB.

a) Der Bundesgerichtshof hat in seinem Urteil vom 16.10.2015, Az. III ZR 85/14, dargelegt, dass § 17 Abs. 3 Satz 1 KHG ein Verbotsgesetz darstellt, da der Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte in dieser Norm abschließend festgelegt werde. Eine Wahlleistungsvereinbarung mit dem Krankenhausträger, die von § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG abweicht, ist deswegen nach § 134 BGB nichtig. Der Bundesgerichtshof hat hierzu ausgeführt, dass es sich bei § 17 Abs. 3 KHEntgG um eine dem Schutz des Privatpatienten dienende zwingende preisrechtliche Norm handle. Begründet hat er seine Auffassung mit dem Wortlaut, dem Sinn und Zweck der Regelung, der Systematik der §§ 17 ff. KHEntgG sowie der Gesetzeshistorie. Er hat mehrfach hervorgehoben, dass im Falle eines Abweichens von § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG der vom Gesetzgeber im Normtext eindeutig zum Ausdruck gebrachte Begrenzung auf angestellte oder beamtete Ärzte anderenfalls leerlaufen würde (BGH aaO. mit Verweis auf LG Kiel, MedR 2014, 31, Clausen in Atzel/Luxenburger, § 18 Rn. 39, Bender, GesR 2013, 449 und Clausen, ZMGR 2012, 248, jeweils zur Abrechnung von Honorarärzten). Die Kammer schließt sich dieser Auffassung an. Sie verkennt nicht, das die Entscheidung zu der Vergütungsvereinbarung eines Honorararztes ergangen ist, hält sie jedoch auf den vorliegenden Fall der Abrechnung aufgrund einer Wahlleistungsvereinbarung mit dem Krankenhausträger für übertragbar, da die vom Bundesgerichtshof aufgeführten Argumente für diese Vereinbarung uneingeschränkt ebenso gelten. Der Bundesgerichtshof hat eindeutig zum Ausdruck gebracht, dass der Kreis der liquidationsberechtigten Ärzte nach § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG auf angestellte oder beamtete Ärzte begrenzt werden sollte. Eine Vereinbarung, durch welche versucht wird, diesen Kreis zu erweitern, verstößt gegen diese gesetzlichen Vorgaben und ist deswegen nach § 134 BGB nichtig. Das vom Kläger zur Unterstützung seiner Auffassung herangezogene Urteil des Landgerichts Hamburg vom 16.10.2015 (Az. 332 O 214/04), welches nur eine geringe Abweichung ohne Bedeutungsinhalt annimmt, überzeugt die Kammer schon deswegen nicht, weil das am selben Tag ergangene Urteil des Bundgerichtshofs gegenteiliger Auffassung ist, die die Kammer, wie soeben dargelegt, teilt.

b) Die Nichtigkeit der Wahlleistungsvereinbarung hat die Nichtigkeit des Vertrages über wahlärztliche Leistungen zur Folge, weswegen dem behandelnden Arzt kein Vergütungsanspruch nach § 612 Abs. 2 BGB i.V.m. den Regelungen der GOÄ zusteht.

Der Bundesgerichtshof hat im Urteil vom 19. 2. 1998, Az. III ZR 169/97 ausgeführt, dass ein mündlich oder konkludent abgeschlossener Arztvertrag nach § 139 BGB unwirksam ist, wenn die Wahlleistungsvereinbarung, die diesen ergänzen bzw. vervollständigen soll, ihrerseits unwirksam ist, also insbesondere die formalen Voraussetzungen des § 7 BPflV 1986 bzw. § 22 Abs. 2 BPflV 1995, welche die Vorgängerreglungen zu § 17 Abs. 3 KHEntgG darstellen, nicht erfüllt. Nach Auffassung des Bundesgerichtshofs können auch zwei äußerlich selbständige Vereinbarungen eine rechtliche Einheit i.S.d. § 139 BGB bilden, und zwar selbst dann, wenn an ihnen – wie hier – zum Teil verschiedene Personen beteiligt sind. Voraussetzung hierfür ist allerdings im allgemeinen, daß diese Vereinbarungen nach den Vorstellungen der Parteien miteinander „stehen und fallen” sollen. Der maßgebliche Verknüpfungswille ist dabei aufgrund der Erklärungen und der Interessenlage der Vertragsschließenden mit Rücksicht auf die Verkehrssitte zu ermitteln. Besonderer tatrichterlicher Feststellungen zum Vorliegen eines “Einheitlichkeitswillens” bedarf es indessen vorliegend nicht. Die Verknüpfung des rechtlichen Schicksals des Arztzusatzvertrags mit dem der Wahlleistungsvereinbarung ist nicht (nur) eine Frage des Parteiwillens; sie ist vielmehr durch die Bestimmungen des Krankenhausgesetzes und des Krankenhausentgeltgesetzes normativ vorgegeben (sinngemäß BGH aaO.). Nach § 2 Abs. 1 KHEntgG sind insbesondere auch die ärztlichen Leistungen, gleichgültig ob sie als allgemeine oder als Wahlleistung erbracht werden, als Krankenhausleistungen zu verstehen, und zwar ohne Rücksicht darauf, ob sich die auf Veranlassung bzw. unter Mitwirkung des Krankenhausträgers erbrachten ärztlichen Leistungen aufgrund der Vertragslage im zivilrechtlichen Sinne als dienstvertraglich geschuldete Leistung nur des Krankenhausträgers oder auch des Arztes darstellen. Diese Auffassung teilt die Kammer uneingeschränkt.

Aus Sicht der Kammer spricht jedoch auch eine weitere Erwägung für die Unwirksamkeit des Arztvertrages infolge der Unwirksamkeit der Wahlleistungsvereinbarung. Die Wahlleistungsvereinbarung soll, wie bereits ausgeführt, den Arztvertrag ergänzen. Der Inhalt der Wahlleistungsvereinbarungen wird im Regelfall durch den Krankenhausträger vorgegeben; es handelt sich daher um einen mit allgemeinen Geschäftsbedingungen zumindest dem Rechtsgedanken nach vergleichbaren Fall. Der Bundesgerichtshof hebt in Zusammenhang mit seiner Rechtsprechung zu § 306 Abs. 2 BGB stets hervor, dass eine unwirksame Bestimmung nicht im Wege der geltungserhaltenden Reduktion auf den gerade noch zulässigen Inhalt zurückgeführt und damit aufrechterhalten werden darf (teilweise auch noch zu § 9 AGBGB, vgl. BGH, Beschlüsse v. 27.11.1997, Az.: GSZ 1 und 2/97, weiter: Entscheidungen vom 24.09.1985, Az. VI ZR 4/84, vom 22.11.2001, Az. VII ZR 208/00, vom 28.06.2006, Az. VIII ZR 124/05, vom 16.10.1984, Az. X ZR 97/83, vom 06.04.1989, III ZR 281/87, vom 10.10.1991, Az. III ZR 141/90, vom 17.02.2010, Az. VIII ZR 67/09, vom 15.11.2006, Az. VIII ZR 3/06, vom 23.01.2003, Az. VII ZR 210/01, vom 20.01.2000, Az. VII ZR 46/98, vom 03.06.2004, X ZR 28/03, vom 25.03.1998, VIII ZR 244/97, vom 18.10.2006, VIII ZR 52/06, vom 23.06.1993, Az. 135/92). Dieser allgemeine Rechtsgedanke muss auch für die vorliegende Fallkonstellation gelten. Sollte es dem Kläger möglich sein, sich weiter auf die Regelung des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG zu berufen, wäre eine unzutreffende Wiedergabe der Regelung entgegen der gesetzlichen Pflicht unschädlich; genau dies ist vom Gesetzgeber durch die normierte Hinweispflicht jedoch nicht gewollte. Der Kläger ist auch nicht rechtlos gestellt. Die Vergütung von Krankenhausleistungen ist im Krankenhausgesetz und im Krankenhausentgeltgesetz abschließend geregelt. Erbrachte Krankenhausleistungen, worunter auch ärztliche Leistungen fallen, werden daher jedenfalls durch die Pflegesätze vergütet.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus § 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.

Die Revision war nicht zuzulassen, nachdem sämtliche entscheidungserheblichen Rechtsfragen vom Bundesgerichtshof bereits geklärt sind.