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Krankenkassen (GKV und PKV)

Unsere Hilfe im Medizinrecht

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Rechtsanwälte Kotz Medizinrecht - Kreuztal

Wissenwertes über Krankenkassen in Kürze

Mit der Bezeichnung “Krankenkasse” werden allgemeinhin die Träger von Krankenversicherungen bezeichnet. Die Hauptfunktion dieser Träger ist die vollumfängliche oder teilweise Übernahme von Kosten für Behandlungen oder auch Therapien, welche von Versicherungsnehmern in Anspruch genommen werden. Die Krankenkasse hat dabei einen festen Platz in dem Gesundheitssystem sowie in der Sozialversicherung. Unterschieden wird hierbei jedoch hauptsächlich zwischen der privaten Krankenkasse und der gesetzlichen Krankenkasse unterschieden.

Eine Krankenkasse hat rechtlich betrachtet den Status einer Körperschaft des öffentlichen Rechts inne und ist daher der Selbstverwaltung unterworfen. Die Haushaltsregelung erfolgt ebenfalls eigenständig, allerdings muss die Krankenkasse gesetzlich vorgegebene Leistungsvorgaben als sogenannte Pflichtleistungen zwingend erfüllen.

Welche Unterschiede gibt es zwischen den Kassenarten?

Grundsätzlich sind in Deutschland die folgenden Krankenkassenarten bekannt:

  • Ersatzkassen
  • Betriebskrankenkassen
  • Landwirtschaftliche Krankenkassen
  • Knappschaften

Der grundsätzliche Unterschied zwischen diesen Krankenkassenarten ist in der heutigen Zeit obsolet, da der § 175 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) dem Patienten ein freies Kassenwahlrecht einräumt.

In der Vergangenheit erfolgte eine automatisierte Zuweisung in eine bestimmte Krankenkasse. Die Zuweisung richtete sich nach der Art des ausgeübten Berufs. Sie wurde jedoch mit dem Jahr 1996 abgeschafft, sodass eine Wahlfreiheit vorherrscht. Einzig die Landwirtschaftliche Krankenkasse bildet hierbei die goldene Ausnahme, da diese Krankenkasse ausschließlich Landwirten zugänglich ist. Gleichermaßen verhält es sich auch bei betrieblichen Krankenkassen, welche lediglich für Mitarbeiter eines bestimmten Betriebes oder Unternehmens zugänglich sind.

Der § 173 SGB V sichert dem Versicherten auch eine freie Wahl zwischen der regional ansässigen Krankenkasse oder Ersatzkasse bzw. Innungs- oder Betriebskrankenkasse zu. Die Wahlfreiheit beginnt mit dem 15. Lebensjahr, allerdings ist sie auf Arbeitnehmer beschränkt. Sowohl Familienversicherte als auch Empfänger von Sozialhilfeleistungen haben diese Wahlfreiheit nicht. Die gesetzliche Krankenkasse ist in diesem Fall zuständig und aufgrund des Kontrahierungszwangs darf die Krankenkasse auch keine Versicherten ablehnen.

Das Verhältnis zwischen der Krankenkasse und dem Versicherten basiert auf einem Versicherungsvertrag, der zwischen beiden Parteien abgeschlossen wird. Aus diesem Versicherungsvertrag heraus haben beide Vertragsparteien sowohl Rechte als auch Pflichten. Gem. § 175 Absatz 5 SGB V ist ein Versicherungsnehmer für die ersten 18 Monate des Versicherungsvertrages auch an die Krankenkasse gebunden, sodass grundsätzlich erst einmal kein Wechsel der Krankenkasse erfolgen kann. Das Sonderkündigungsrecht besteht trotzdem und ist dann gegeben, wenn die jeweilige Krankenkasse zum ersten Mal einen zusätzlichen Betrag erhebt oder eine Erhöhung der Versicherungsbeiträge vornimmt. Das Sonderkündigungsrecht kann auch dann ausgeübt werden, wenn die Krankenkasse eine Fusion mit einer anderen Krankenkasse eingeht. Auf der Basis des Versicherungsvertrages verpflichtet sich der Versicherungsnehmer zur Zahlung des Versicherungsbeitrages während die Krankenkasse aus dem Vertrag heraus die jeweiligen Vertragsleistungen für Heilbehandlungen übernimmt.

Der Krankenversicherungsvertrag muss für eine rechtlich wirksame Beendigung des Vertragsverhältnisses gekündigt werden. Dieses Kündigungsrecht gilt sowohl für Versicherungsnehmer als auch für den Versicherungsgeber, es muss allerdings zwingend eine Kündigungsfrist von 2 Monaten eingehalten werden.

Eine kürzere Kündigungsfrist ist für den Versicherungsnehmer denkbar, wenn der Wechsel in eine Familienkrankenkasse erfolgen soll.

Es gibt für bestimmte Berufsgruppen in Deutschland auch gänzlich eigene Krankenversicherungsoptionen. Gute Beispiele hierfür sind freischaffende Künstler oder auch Profi-Sportler im Breitensport, die durch das Vertragsverhältnis mit dem Auftraggeber bzw. dem Sportunternehmen in die jeweilige Partnerkrankenversicherung automatisch eintreten. In diesem Zusammenhang sind dann die Vertragsverhältnisse der Auftraggeber bzw. Sportunternehmen entscheidend für die Wahl der Krankenkasse. Viele Fußballer der Fußball-Bundesliga sind beispielsweise vollständig über ihren Verein krankenversichert, sodass die freie Kassenwahl durch das Vertragsverhältnis ein Stück weit eingeschränkt wird. Dies wird jedoch zumeist in dem Vertragsverhältnis zwischen dem Fußball-Profi und dem Verein so festgelegt. Freischaffende Künstler sind jedoch in der gängigen Praxis für gewöhnlich gesetzlich krankenversichert und können Zuschüsse beantragen.

Krankenkassen konnten in früheren Tagen lediglich unter Aufsicht des Bundes eine Insolvenzfähigkeit erreichen. Mit dem Januar 2010 wechselte die Zuständigkeit diesbezüglich von der Bundesebene auf die Landesebene. Seitdem sind die Krankenkassen auch zur ordentlichen Buchführung auf der Maßgabe des Handelsgesetzbuches verpflichtet. Gleichermaßen verhält es sich auch mit juristischen Streitigkeiten, die in der Regel zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Versicherungsträger bei einer Uneinigkeit im Hinblick auf die Leistungsübernahme bestehen kann.

Eine Krankenkasse kann selbstverständlich von einem Versicherungsnehmer verklagt werden. Hierfür sollte allerdings ein guter Rechtsanwalt für Versicherungsrecht gewählt werden, da das Versicherungsrecht überaus vielschichtig und weiträumig gestaltet ist.

Wer seine Ansprüche gegen die Krankenkasse gerichtlich geltend machen möchte, der sollte zunächst erst einmal einen ausgiebigen Blick in den jeweiligen Versicherungsvertrag werfen. Problematisch ist allerdings der Umstand, dass zahlreiche Klauseln des Versicherungsvertrages dergestaltig kompliziert formuliert werden, dass ein juristischer Laie für gewöhnlich nicht das Verständnis dafür hat. Die rechtlichen Rahmenbedingungen für Versicherungsverträge sind jedoch sehr genau definiert, sodass der entsprechende Versicherungsvertrag bzw. die einzelnen Klauseln des besagten Vertrages von einem Anwalt geprüft werden sollte. Unzulässige Klauseln in dem Versicherungsvertrag bieten immer eine gute Angriffsfläche.

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