AG Mosbach, Az.: 2 C 97/17, Urteil vom 18.01.2019
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Der Kläger kann die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht zuvor die Beklagte Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Die Parteien streiten über die Wirksamkeit einer medizinischen Wahlleistungsvereinbarung, deren Gegenstand die Transplantation eines Spendermeniskus ist. Der Kläger fordert von der Beklagten Rückzahlung des gezahlten Entgelts i.H.v. EUR 2.500,00.
Der Kläger ist bei der … unter der Versichertennummer: … gesetzlich pflichtversichert.
Aufgrund der Diagnosestellung „Innenmeniskushinterhornsubtotalverlust links mit kompletter Restinnenmeniskusprotrusion und Instabilität des linken Kniegelenks“ und der medizinischen Indikation zur Meniskustransplantation (Spendermeniskus, Allograft) begab sich der Kläger am 22.03.2016 bei der Beklagten am Standort … in stationäre Behandlung. Nachdem der Kläger dort eine medizinische Wahlleistungsvereinbarung über die Transplantation eines Spendermeniskus unterschrieben hatte, wurde der Kläger am 23.03.2016 am Knie operiert und ihm wurde ein Spendermeniskus transplantiert.
Die Operationskosten i.H.v. EUR 3.853,54 wurden nach der DRG-Fallpauschale I30Z (Komplexer Eingriff am Kniegelenk oder arthroskopischer Eingriffe am Hüftgelenk), Stand 2016, von der Beklagten mit der … abgerechnet. Die Kosten der Transplantation des Spendermeniskus i.H.v. EUR 2.500,00 hat der Kläger vorab an die Beklagte als Träger des Krankenhauses gezahlt.
Der Kläger ist der Auffassung, dass es sich bei der Transplantation des Spendermeniskus um eine allgemeine Krankenhausleistung nach § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG handelt, da die Transplantation integraler Bestandteil der Operation gewesen und als solcher einer medizinischen Wahlleistungsvereinbarung nicht zugänglich sei. Ferner hätten keine Behandlungsalternativen bestanden, weswegen die Transplantation des Spendermeniskus keine Zusatzleistung darstellen könne. Darüber hinaus kalkuliere die DRG-Fallpauschale I30Z, Stand 2016, Sachkosten für Transplantate, sodass die Vereinbarung eines Entgelts mittels medizinischer Wahlleistungsvereinbarung nach § 17 Abs. 1 Satz 1 KEntgG ausgeschlossen sei.
Der Kläger beantragt:
1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 2.500,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit dem 01.11.2016 zu zahlen.
2. Die Beklagte wird weiterhin verurteilt, an den Kläger 179,27 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Die Beklagte wendet ein, dass die Transplantation des Spendermeniskus nicht von der Systematik der allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG erfasst ist. Vielmehr handle es sich bei der Transplantation des Spendermeniskus um eine einer medizinischen Wahlleistungsvereinbarung zugängliche Leistung, da sie gerade keine Standardleistung darstelle. Die DRG-Fallpauschale I30Z, Stand 2016, kalkuliere nicht die Kosten für das Transplantat Spendermeniskus. Darüber hinaus hätten dem Kläger neben der Transplantation andere Behandlungsalternativen zur Verfügung gestanden, bei der Transplantation des Spendermeniskus handle es sich daher um eine medizinische Wahlleistung i.S.d. § 17 Abs. 1 Satz 1 KEntgG.
Bezüglich der Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Zur Darstellung des Beweisergebnisses wird auf das Gutachten des Sachverständigen Dr. med. … und auf dessen mündliche Aussage in der mündlichen Verhandlung vom 12.12.2018 verwiesen.
Entscheidungsgründe
Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Rückzahlungsanspruch aus unwirksam abgeschlossener medizinischer Wahlleistungsvereinbarung nach §§ 812 Abs. 1 Satz 1 1. Fall, 818 BGB. Der Zahlungsanspruch der Beklagten ist nach § 17 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG wirksam, da es sich bei der Transplantation des Spendermeniskus um eine medizinische Wahlleistung handelt, die die allgemeinen Krankenhausleistungen nicht beeinträchtigt und eine wirksame Wahlleistungsvereinbarung nach § 17 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG vorliegt.
Bei der Transplantation des Spendermeniskus handelt es sich entgegen der Auffassung des Klägers nicht um eine allgemeine Krankenhausleistung nach § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG, sondern um eine medizinische Wahlleistung i.S.d. § 17 Abs. 1 Satz 1 KEntgG.
Die ärztliche Behandlung mittels Transplantation eines Spendermeniskus ist keine allgemeine Krankenhausleistung nach § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG, da sie unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit der Beklagten für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Klägers nicht notwendig ist.
Zwar stellt die Transplantation des Spenderminiskus zweifelsfrei eine medizinisch ausreichende Versorgung des Klägers dar, da sie nach Umfang und Qualität hinreichende Chancen für einen Heilungserfolg bietet und somit den Mindeststandard garantiert (Engelhard/Helbig in: Schlegel/Voelzke, juris PK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 12 SGB V, Rn. 48). Sie erfüllt darüber hinaus den Grundsatz, „dass Qualität und Wirksamkeit der Leistung dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen haben“ (Engelhard/Helbig in: Schlegel/Voelzke, juris PK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 12 SGB V, Rn. 49). Laut Gutachten des Sachverständigen Dr. med. … geht die Transplantation des Spendermeniskus sogar soweit, das Kniegelenk des Klägers für Tätigkeiten des aktiven Lebens wieder schmerzfrei belastbar zu machen. Mithin ist durch die Transplantation des Spendermeniskus eine mehr als hinreichende medizinische Versorgung des Klägers geleistet worden.
Hinsichtlich der Beurteilung der medizinischen Zweckmäßigkeit der Transplantation des Spendermeniskus ist nicht auf deren Eignung im konkreten Fall abzustellen (Engelhard/Helbig in: Schlegel/Voelzke, juris PK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 12 SGB V, Rn. 55), da es sich bei der Transplantation des Spendermeniskus laut Gutachten des Sachverständigen Dr. med. … nicht um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) handelt. Zur Begründung führt er an, dass es bei dem sehr spezialisierten Operationsverfahren der Meniskustransplantation an der gewissen Mindestmenge und an Relevanz für das gesamte Fachgebiet fehle. Wenn jedoch schon bei einer NUB die Zweckmäßigkeitsprüfung durch das Verfahren nach § 135 Abs. 1 SGB V verdrängt wird, um eine Leistungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenversicherungen ohne vorherige Anerkennung der Methode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss ausschließen zu können (Engelhard/Helbig in: Schlegel/Voelzke, juris PK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 12 SGB V, Rn. 58), so muss das erst recht für den hier vorliegenden Fall einer Methode ohne Relevanz für das gesamte Fachgebiet gelten. Zum Zeitpunkt der Operation am 23.03.2016 lagen keine Ergebnisse eines Verfahrens nach § 135 Abs. 1 SGB V vor, da selbst nach heutigem Stand über die Methode weder beraten wurde (die Methode wurde weder in den Leistungskatalog aufgenommen, noch existiert ein Abschlussbericht, vgl. http://www.g-ba.de/informationen/ abschlussberichte/, Stand: 05.01.2019), noch eine Beratung zu erwarten ist, da die Methode nicht als aktuelles Beratungsthema des Gemeinsamen Bundesausschusses gelistet ist (http://www.g-ba.de/informationen/beratungsthemen/, Stand: 05.01.2019).
Jedoch ist die Transplantation des Spendermeniskus nicht notwendig, da die gesetzliche Krankenkasse lediglich zur Leistung der erforderlichen ärztlichen Behandlung verpflichtet, dahingegen eine aus Sicht des versicherten Patienten „optimale Versorgung“ (BSG v. 10.05.2005 – B 1 KR 25/03 R -) nicht geschuldet ist (Engelhard/Helbig in: Schlegel/Voelzke, juris PK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 12 SGB V, Rn. 77). Wie sich aus dem Gutachten unter Heranziehung der Aussage des Sachverständigen Dr. med. … ergibt, ist die Transplantation des Spendermeniskus beim Kläger nicht erforderlich, da sie nicht die einzig sinnvolle Behandlung ist. Vielmehr stellen sowohl die knieendoprothetische Versorgung, die nochmalige arthroskopische Therapie mit Resektion auch der gerissenen Meniskusreste unter weiterer Knorpelglättung als auch die weitere konservative Therapie mit weiterer Reduktion des Belastungsumfanges und zumindest zeitweisem Tragen einer Entlastungsorthese weitere Behandlungsmöglichkeiten dar. Widerlegt ist damit die Aussage des Klägers, dass es sich bei der Transplantation des Spendermeniskus um die einzig mögliche Behandlung handle. Jedoch handelt es sich nach Ansicht des Sachverständigen bei der Behandlungsmöglichkeit der knieendoprothetischen Versorgung aufgrund des jungen Alters des Klägers um eine absurde Indikationsstellung. Dahingegen würden sowohl die arthroskopische Therapie als auch eine weitere konservative Therapie als Behandlungsalternativen ernsthaft in Betracht kommen. Nicht möglich sei dahingegen die Implantation eines künstlichen Meniskus, da sich der Meniskus nach Feststellung des Sachverständigen durch eine erneute Rissbildung bereits aus der Belastungsfläche herausgedrückt hatte.
Hinzu kommt, dass nach Aussage des Sachverständigen die Transplantation des Spendermeniskus nicht die übliche Praxis sei, da solche Transplantate nicht vorrätig gehalten, sondern üblicherweise aus dem Ausland bezogen würden. Die fehlende Erforderlichkeit der Transplantation ergibt sich damit bereits aus ihrem Seltenheitswert. Nach Meinung des Sachverständigen wird in Deutschland in mehr als 90 % die weitere konservative Therapie gewählt.
Vielmehr stellt die Transplantation des Spendermeniskus die optimale Versorgung dar, nach Aussage des Sachverständigen handle es sich um die sinnvollste und geeignetste Behandlungsmöglichkeit für den Kläger, da diese es erlaube, den drohenden frühzeitigen Gelenkverschleiß möglichst lange hinauszuzögern und das Kniegelenk für Tätigkeiten des aktiven Lebens wieder schmerzfrei belastbar zu machen. Dahingegen würden die potentiellen Behandlungsalternativen der arthroskopischen und weiteren konservativen Therapie unter Umständen zumindest kurz- und mittelfristig zu einer Besserung der Beschwerden führen, wenngleich auch hier entsprechend des aktuellen Stands der Literatur langfristig ein vorzeitiger Gelenkverschleiß zu erwarten wäre. Dieses Ergebnis sei jedoch für Jahre erst einmal tolerabel.
Damit ist die Transplantation des Spendermeniskus medizinische Wahlleistung i.S.d. § 17 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG, da sie keine allgemeine Krankenhausleistung, sondern eine „Sonderleistungen“ (Spickhoff/Starzer KEntgG § 2 Rn. 10) ist, auf die der Kläger keinen Leistungsanspruch nach § 39 Abs. 1 i.V.m. § 12 Abs. 1 SGB V hat, da sie mangels Erforderlichkeit nicht zum gesetzlich vorgesehenen Leistungsumfang des versicherten Klägers gehört (vgl. S. 2 des Informationspapiers der Deutschen Krankenhausgesellschaft zum Angebot medizinischer Wahlleistungen durch Krankenhäuser, Februar 2005). Sie stellt eine Alternativleistung dar, da sie als innovative Behandlungsmöglichkeit neben der arthroskopischen und der weiteren konservativen Therapie medizinisch indiziert ist. Im Gegensatz zu herkömmlichen Behandlungsmöglichkeiten ist eine Alternativleistung mit höheren Kosten verbunden, erzielt jedoch einen Behandlungserfolg, der im Hinblick auf seine Nachhaltigkeit im Vergleich mit den herkömmlichen Behandlungsmethoden nicht als gleichwertig bezeichnet werden kann (vgl. S. 3 des Informationspapiers der Deutschen Krankenhausgesellschaft zum Angebot medizinischer Wahlleistungen durch Krankenhäuser, Februar 2005). Die fehlende Gleichwertigkeit ergibt sich aus der Aussage des Sachverständigen Dr. med. … wonach nur die Transplantation des Spendermeniskus einen drohenden frühzeitigen Gelenkverschleiß möglichst lange hinauszögern und das Kniegelenk für Tätigkeiten des aktiven Lebens wieder schmerzfrei belastbar zu machen vermag. Dahingegen sei bei der arthroskopischen und der weiteren konservativen Therapie entsprechend des aktuellen Stands der Literatur langfristig ein vorzeitiger Gelenkverschleiß zu erwarten. Der Einstufung als Alternativleistung steht nicht entgegen, dass der gesetzlich versicherte Kläger einen Anspruch auf eine dem jeweiligen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechenden Behandlung hat (Engelhard/Helbig in: Schlegel/Voelzke, juris PK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 12 SGB V, Rn. 49), da die Transplantation des Spendermeniskus laut Sachverständigengutachten mangels breiter Anwendung (die Alternativleistung werde nur in weniger als 90 % der Fälle angewandt) kein Standardverfahren ist.
Danach ist eine Bewertung der Transplantation als integraler Bestandteil der Operation, wie sie der Kläger vorgenommen hat, nicht möglich. Vielmehr stellt die Transplantation eine eigenständige entgeltliche Leistung dar. Damit wird sie von der Systematik der DRG-Fallpauschale I30Z, Stand 2016, nicht erfasst. Der entgegenstehende Vortrag des Klägers vermag nicht zu überzeugen, da nicht davon auszugehen ist, dass Sachkosten für ein Spendermeniskustransplantat i.H.v. EUR 2.500,00 über eine Mischkalkulation, bei der lediglich Kosten i.H.v. EUR 275,70 auf Transplantate entfallen, existiert.
Entgegen der Auffassung des Klägers werden die allgemeinen Krankenhausleistungen durch die medizinische Wahlleistung der Transplantation des Spendermeniskus nicht beeinträchtigt, da der Vorrang der allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 17 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG gewahrt wird. Die Beklagte kommt ihrer vorrangigen Aufgabe nach, die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung auf Basis der allgemeinen Krankenhausleistungen zu erbringen (Uleer/Miebach/Patt, in: Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3 Aufl. 2006, § 17 KHEntgG, Rn. 6). Die Entscheidung, die Transplantation des Spendermeniskus als medizinische Wahlleistungsvereinbarung abzurechnen, birgt nicht die Gefahr, Kapazitäten, die für die medizinisch notwendigen allgemeinen Krankenhausleistungen vorgesehen sind, durch die Erbringung von Wahlleistungen zu beeinträchtigen.
Eine wirksame Wahlleistungsvereinbarung i.S.d. § 17 Abs. 1, Satz 1 i.V.m. Abs. 2 Satz 1 KHEntgG liegt vor, da der Kläger die von der Beklagten zur Verfügung gestellte „Wahlleistungsvereinbarung zur Kostenübernahme Spendermeniskus, Allograft, außerhalb der Kassenleistung“ am 07.01.2016 unterschrieben hat.
Im Übrigen ist § 17 Abs. 1 Satz 3 KEntgG nicht verletzt, da das Entgelt für die medizinische Wahlleistung in keinem unangemessenen Verhältnis zur Leistung steht.
Mangels Hauptanspruch besteht kein Anspruch auf Ersatz außergerichtlicher Anwaltskosten.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 S. 1 ZPO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 708 Nr. 11 in Verbindung mit § 711 S. 1 ZPO.
