OLG Karlsruhe – Az.: 7 U 61/13 – Urteil vom 12.03.2014

1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Landgerichts Heidelberg vom 6. März 2013 – 4 O 18/11 – wird zurückgewiesen.

2. Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsrechtszugs.

3. Das Urteil und das angefochtene Urteil sind ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.

4. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

I.

Der Kläger nimmt die beklagte Trägerin des Krankenhauses E wegen angeblicher Behandlungsfehler bei der Implantation einer Hüftprothese und der postoperativen Mobilisation auf Zahlung von Schmerzensgeld und Feststellung der Ersatzpflicht für materielle und immaterielle Schäden in Anspruch.

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Das Landgericht, auf dessen Urteil gemäß § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO Bezug genommen wird, hat die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, nach dem mündlich erläuterten Gutachten des Sachverständigen W sei die während der Operation am 5. März 2010 eingetretene Fraktur des Trochanter maior ein Risiko, das sich auch bei größtmöglicher Sorgfalt realisieren könne und deshalb nicht auf einen Behandlungsfehler schließen lasse. Dass die Fraktur nicht schon während des Eingriffs, sondern erst bei der postoperativen Röntgenkontrolle festgestellt wurde, sei ebenfalls nicht zu beanstanden. Auch sonst bestünden keine Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Durchführung der Operation. Die postoperative Mobilisation sei allerdings insofern fehlerhaft gewesen, als trotz der Fraktur eine Vollbelastung erlaubt und das Bein nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme auch tatsächlich mit mehr als 10 kg belastet worden sei. Dieses Verhalten stelle jedoch keinen groben Behandlungsfehler dar, und es sei auch nicht erwiesen, dass es sich auf den weiteren Heilungs- und Behandlungsverlauf ausgewirkt habe. Bei der Revisionsoperation am 7. März 2010 sei die Fraktur des Trochanter maior sachgerecht versorgt worden, so dass die anschließend fortgesetzte Vollmobilisation nunmehr statthaft gewesen sei. Die am 11. März 2010 diagnostizierte Fraktur des Oberschenkelschafts sei auf den zuvor angefertigten Röntgenbildern nicht erkennbar und eine Computertomographie sei nicht erforderlich gewesen. Außerdem lasse sich zwar nicht ausschließen, dass am 7. März 2010 bereits feine, auf den Röntgenbildern nicht erkennbare Risse vorgelegen hätten, es liege aber nahe, dass die Oberschenkelschaftfraktur erst nach der zweiten Operation entstanden sei. Auf die vom Kläger behauptete Computertomographie am 11. März 2010 komme es nicht an, weil nicht ersichtlich sei, welche andere Reaktion als die tatsächlich erfolgte Verlegung in die Universitätsklinik daraus habe folgen sollen.

Mit der Berufung verfolgt der Kläger seine erstinstanzlichen Anträge in vollem Umfang weiter. Er legt die am 11. März 2010 angefertigten CT-Aufnahmen (Anlage K 32) und ein im Auftrag seiner Krankenkasse erstelltes Privatgutachten (Anlage K 31) vor, in dem der Unfallchirurg K die Ansicht vertritt, dass die periprothetische Schaftfraktur schon bei der Implantation der Prothese entstanden sei und bei der – wegen des Trochanterabrisses gebotenen – Entlastung folgenlos ausgeheilt wäre. Zudem habe wegen der außergewöhnlichen Schmerzen eine eingehende radiologische Untersuchung durchgeführt werden müssen, so dass die Schaftfraktur früher hätte erkannt und deren schwerwiegende Folgen hätten vermieden werden können. Ferner macht der Kläger geltend, die Fraktur des Trochanter maior habe noch während der Operation am 5. März 2010 versorgt werden müssen. In der Frage des groben Behandlungsfehlers sei das Landgericht der nicht nachvollziehbar begründeten Auffassung des Sachverständigen gefolgt, ohne diese kritisch zu hinterfragen und Widersprüche aufzuklären. Richtigerweise sei jedenfalls bei einer Gesamtwürdigung von einem groben Fehlverhalten auszugehen, weil die Vollbelastung trotz der starken Schmerzen fortgesetzt wurde, was nach den Ausführungen des Sachverständigen einen weiteren Behandlungsfehler darstelle.

Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und vertieft ihr erstinstanzliches Vorbringen. Insbesondere bestreitet sie weiterhin, dass die Mobilisation des Klägers fehlerhaft durchgeführt wurde. Der entsprechenden Feststellung des Landgerichts hält sie entgegen, die Ausführungen des Sachverständigen zur Unzulässigkeit der Vollbelastung seien nicht durch Literatur belegt und der Kläger habe sein Bein aufgrund der Schmerzen ohnehin nur sehr eingeschränkt belastet. Außerdem behauptet die Beklagte, die CT-Aufnahmen vom 11. März 2010 seien ausschließlich zur Vorbereitung der beabsichtigten Revisionsoperation in der Universitätsklinik Heidelberg angefertigt und von ihren eigenen Ärzten nicht mehr befundet worden.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstands im zweiten Rechtszug wird auf die gewechselten Schriftsätze und die Sitzungsniederschrift vom 12. Februar 2014 Bezug genommen. Auf letztere wird auch wegen der Fassung der Anträge verwiesen. Der Senat hat den Sachverständigen W ergänzend vernommen. Wegen des Ergebnisses der Parteianhörung und der Beweisaufnahme wird ebenfalls die Sitzungsniederschrift vom 12. Februar 2014 Bezug genommen.

II.

Die Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Denn die Beklagte haftet weder wegen der Verletzung vertraglicher Behandlungspflichten (§§ 280, 278 BGB) noch aus Delikt (§§ 823, 831 BGB).

1. Bei der Implantation der Hüftprothese ist den Ärzten der Beklagten kein Behandlungsfehler unterlaufen. Die hierzu getroffenen Feststellungen des Landgerichts stimmen mit den auch den Senat überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen W überein und sind deshalb gemäß § 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO bindend. Die Berufung zeigt keine Anhaltspunkte auf, die geeignet wären, Zweifel an ihrer Vollständigkeit und Richtigkeit zu begründen.

Dass die Fraktur des Trochanter maior durch einen Behandlungsfehler verursacht wurde, behauptet der Kläger nicht mehr. Er macht lediglich geltend, die Fraktur habe während der Operation am 5. März 2010 versorgt werden müssen. Dieser auch in dem Privatgutachten K (S. 4, AH II 7) erhobene Vorwurf stellt die Ausführungen des Sachverständigen W schon deshalb nicht in Frage, weil er auf der Annahme beruht, die Fraktur sei schon während des Eingriffs erkannt worden. Nach dem gemäß § 314 ZPO bindenden Tatbestand des angefochtenen Urteils war im ersten Rechtszug nämlich unstreitig, dass die Fraktur intraoperativ nicht bemerkt, sondern erst unmittelbar danach, nämlich bei der postoperativen Röntgenkontrolle festgestellt wurde. Soweit der Kläger nunmehr etwas anderes behauptet, ist sein Vortrag zum einen nach § 531 Abs. 2 ZPO präkludiert. Zum anderen ist er weder unter Beweis gestellt noch durch die Dokumentation der Beklagten belegt. Auch in dem Privatgutachten K finden sich dafür keine Anhaltspunkte. Bei der Beantwortung der Frage, ob Verstöße gegen fachärztliche Standards vorliegen, geht der Privatgutachter vielmehr selbst davon aus, dass die Fraktur erst am Ende der Operation bemerkt wurde (S. 9 des Gutachtens = AH II 17). Dementsprechend führt er das zuvor kritisierte Unterlassen einer intraoperativen Versorgung hier auch nicht mehr auf. Dass aufgrund des postoperativen Röntgenbefunds keine sofortige Revisionsoperation erforderlich war, hat der Sachverständigen W überzeugend begründet (S. 7 des Gutachtens = I 173). Insoweit wird sein Gutachten von der Berufung auch nicht angegriffen.

2. Das Landgericht hat auch zutreffend erkannt, dass durch die fehlerhafte Mobilisation nach der Operation am 5. März 2010 kein Schaden entstanden ist.

a) Entgegen der Auffassung der Beklagten steht allerdings fest, dass das rechte Bein des Klägers mit ausdrücklicher Erlaubnis des Operateurs H stärker belastet wurde, als dies aufgrund der bekannten Fraktur des Trochanter maior zulässig war. Das hat das Landgericht aufgrund der überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen W und der zutreffend gewürdigten Angaben des Klägers sowie der Zeugen R, E und D mit bindender Wirkung festgestellt (§ 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO). Die dagegen erhobenen Einwände der Beklagten greifen nicht durch. Denn zum einen hat der Sachverständige in sich schlüssig und nachvollziehbar dargelegt, dass das rechte Bein des Klägers mit höchstens 10 kg belastet werden durfte, um eine Verschiebung des abgebrochenen Knochenfragments zu vermeiden (S. 7 des Gutachtens = I 173; S. 19 des Protokolls vom 19. Dezember 2012 = I 277). Dass er diese Aussage nicht durch medizinische Fachliteratur belegt hat, stand ihrer Verwertung nicht entgegen, zumal die Beklagte weder in ihrer Stellungnahme zum Gutachten noch bei der erstinstanzlichen Vernehmung des Sachverständigen nach entsprechenden Quellen gefragt hat. Dass im medizinischen Schrifttum eine andere Auffassung vertreten würde, macht die Beklagte – auch im zweiten Rechtszug – nicht geltend. Zum anderen hat das Landgericht die Angaben des Klägers und der Zeugen in Übereinstimmung mit dem – bei der Vernehmung anwesenden – Sachverständigen (S. 19 und 22 des Protokolls vom 19. Dezember 2012 = I 277 und 283) dahin gewürdigt, dass auch die schmerzbedingt reduzierte Belastung des rechten Beins über das zulässige Maß hinausging.

b) Ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der übermäßigen Belastung und den erlittenen Schmerzen, der Verschiebung des abgebrochenen Trochanter-Fragments, der Luxation des Hüftgelenks und der Revisionsoperation am 7. März 2010 ist nicht erwiesen. Das hat das Landgericht aufgrund der überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen ebenfalls mit bindender Wirkung festgestellt. Die Berufung zeigt auch insoweit keine konkreten Anhaltspunkte auf, die gemäß § 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO eine erneute Feststellung gebieten würden Für die Luxation räumt sie sogar ausdrücklich ein, dass deren Ursache nach wie vor ungeklärt ist.

Gestützt auf das zwischen den Instanzen erstellte Privatgutachten (S. 10 und 11 = AH II 19 und 21) macht die Berufung aber erstmals geltend, dass bei der – wegen der Trochanterfraktur gebotenen – Entlastung auch die zunächst nicht erkannte Fraktur des Oberschenkelschafts knöchern ausgeheilt wäre und nicht zu einem Zusammenbruch des Knochens geführt hätte. Ob ein solcher Kausalverlauf der Beklagten zuzurechnen wäre, ist schon aus Rechtsgründen zweifelhaft. Denn die wegen der Trochanterfraktur gebotene Entlastung diente nicht dazu, die Heilung einer anderen, unstreitig weder erkannten noch erkennbaren Fraktur zu ermöglichen. Die Frage bedarf aber keiner abschließenden Entscheidung. Denn der Senat hat den Sachverständigen W ergänzend vernommen und nach dessen überzeugenden Ausführungen (S. 2 des Protokolls vom 12. Februar 2014 = II 173) ist der in dem Privatgutachten behauptete Kausalzusammenhang nicht erwiesen. Zum einen ist es zwar wahrscheinlich, dass der am 11. März 2010 diagnostizierten Fraktur des Oberschenkelschafts eine entsprechende Fissur vorausging, die seit der ersten Operation am 5. März vorhanden war. Da die Fissur auch bei der Revisionsoperation am 7. März entstanden sein kann, steht dies aber nicht fest. Zum anderen hätte das Bein des Klägers nur in der Zeit vom 5. bis 7. März entlastet werden müssen, und in diesem kurzen Zeitraum wäre die Fraktur nicht verheilt. Durch die gebotene Entlastung hätte allenfalls eine Zunahme der Fissur verhindert werden können. Eine solche Vergrößerung ist aber unwahrscheinlich, weil die Fissur auch auf den nach der Revisionsoperation am 7. März gefertigten Röntgenbildern nicht erkennbar ist.

c) Entgegen der Auffassung der Berufung kommen dem Kläger auch keine Beweiserleichterungen nach den für grobe Behandlungsfehler entwickelten Grundsätzen zugute.

Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (vgl. zuletzt NJW 2012, 227, 228) ist ein Behandlungsfehler dann als grob zu bewerten, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Ein solcher Verstoß gegen elementare medizinische Erkenntnisse oder Behandlungsstandards führt regelmäßig zur Umkehr der Beweislast für den ursächlichen Zusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und dem Gesundheitsschaden, wenn der Fehler generell geeignet ist, den eingetretenen Schaden zu verursachen (vgl. nur BGH, NJW 2012, 2653).

Gemessen daran hat das Landgericht die Umkehr der Beweislast zu Recht verneint. Dabei kann offen bleiben, ob die nicht näher begründete Einschätzung, die der Sachverständige bei seiner erstinstanzlichen Vernehmung abgegeben hat (S. 21 des Protokolls vom 19. Dezember 2012 = I 281), ausreicht, um einen groben Behandlungsfehler auszuschließen. Denn der Senat hat den Sachverständigen W auch hierzu befragt und ist aufgrund der ergänzenden Beweisaufnahme zu dem gleichen Ergebnis gekommen wie das Landgericht. Der Sachverständige hat ausgeführt, er halte die Entscheidung, das Bein des Klägers trotz der Trochanterfraktur zu belasten, zwar für fehlerhaft, aber nicht für einen schwerwiegenden Fehler. Sie sei vor allem deshalb noch nachvollziehbar, weil sich das abgerissene Trochanterfragment in einem Weichteilverbund befand, der den Knochen stabilisierte. Zudem werde die in einem solchen Fall zulässige Belastung weder in den einschlägigen Lehrbüchern behandelt noch gebe es hierzu wissenschaftliche Studien. Das Gebot der Entlastung ergebe sich daher nur aus der medizinischen Erfahrung und dem gesunden Menschenverstand. Eine Belastung sei auch dann nicht unvertretbar gewesen, wenn sie mit Schmerzen verbunden war (S. 2 f. des Protokolls vom 12. Februar 2014 = II 173 f.). Der Senat schließt sich der überzeugend und nachvollziehbar begründeten Wertung des Sachverständigen an. Denn zum einen leuchtet das Gebot der Entlastung zwar unmittelbar ein. Es beruht aber weder auf wissenschaftlich gesicherten Erkenntnissen noch entspricht es einem etablierten Standard. Zum anderen gibt es durchaus nachvollziehbare Gründe, den durch die Weichteile stabilisierten Trochanterabriss anders zu behandeln als sonstige Frakturen. Zudem hat auch der Privatgutachter der Klägerin einen groben Behandlungsfehler ausdrücklich verneint (S. 12 des Gutachtens = AH II 23).

3. Den erstinstanzlich erhobenen Vorwurf, dass auch die Mobilisation nach der Revisionsoperation am 7. März 2010 fehlerhaft durchgeführt worden sei, verfolgt die Berufung zu Recht nicht weiter. Denn das Landgericht hat einen entsprechenden Behandlungsfehler aufgrund der auch insoweit überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen W mit bindender Wirkung verneint.

4. Das Landgericht hat schließlich auch zutreffend erkannt, dass den Ärzten der Beklagten im Zusammenhang mit der am 11. März 2010 festgestellten Oberschenkelschaftfraktur weder Diagnose- noch Befunderhebungsfehler unterlaufen sind. Dass diese Fraktur auf den Röntgenbildern vom 5., 6. und 7. März 2010 nicht erkennbar war, ist im zweiten Rechtszug unstreitig. Die Berufung macht lediglich geltend, dass wegen der starken Schmerzen des Klägers eine weitere radiologische Abklärung erforderlich gewesen wäre, die zu einer früheren Entdeckung der Fraktur geführt und so deren rechtzeitige Behandlung ermöglicht hätte. Die dem zugrunde liegende Behauptung des Privatgutachters K (S. 6, 9, 10 und 11 des Gutachtens = AH II 11, 17, 19 und 21) berücksichtigt aber nicht, dass vom 5. bis 7. März 2010 täglich Röntgenkontrollen durchgeführt wurden, die keinen Anhalt für die am 11. März festgestellte Oberschenkelschaftfraktur erbrachten. Der Senat geht deshalb aufgrund der auch insoweit überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen W (S. 3 f. des Protokolls vom 12. Februar 2014 = II 173 f.) davon aus, dass eine weitere Diagnostik auch angesichts der – durch die beiden Operationen erklärbaren – Schmerzen und der Konstitution des Klägers nicht geboten war.

5. Dass sich die CT-Aufnahmen vom 11. März 2010 nicht bei den von der Beklagten vorgelegten Behandlungsunterlagen befanden, ist zwar ärgerlich, hat aber weder haftungs- noch beweisrechtliche Folgen. Der Sachverständige W hat die Aufnahmen gesichtet und bei seiner ergänzenden Vernehmung klargestellt, dass sich daraus keine neuen Erkenntnisse ergeben (S. 3 des Protokolls vom 12. Februar 2014 = II 173).

III.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO, der Ausspruch zur vorläufigen Vollstreckbarkeit aus §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO. Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der in § 543 Abs. 2 ZPO bestimmten Gründe vorliegt.