AG Pankow-Weißensee – Az.: 6 C 46/13 – Urteil vom 10.01.2014

1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 674,30 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz: aus 535,30 € seit dem 24.01.2013 und aus 139,00 € seit dem 09.08.2013 zu zahlen.

2. Die Beklagte wird ferner verurteilt, an den Kläger 104,13 € zu zahlen.

3. Im übrigen wird die Klage abgewiesen.

4. Von den Kosten des Rechtsstreits haben der Kläger 42 % und die Beklagte 58 % zu tragen.

5. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des gegen sie beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des gegen ihn beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand

Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung nach dem Tarif VE 1300 H, wegen der allgemeinen Versicherungsbedingungen zu dem Versicherungsverhältnis wird auf die Anlage K1 zur Klageschrift (Bl. 13 ff d. A. sowie auf die Anlage B1 zum Beklagtenschriftsatz vom 06.05.2013 (Bl. 71 ff d. A) verwiesen. Er nimmt die Beklagte in dem noch rechtshängigen Umfang auf Zahlung wegen einzelner Positionen aus insgesamt drei Rechnungen seines Fachzahnarztes … aus dem Zeitraum vom Dezember 2012 bis Juni 2013 in Anspruch.

Gebührenansatz für die Entfernung eines Teilbogens und die adhäsive Befestigung eines Brackets

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Mit der Rechnung vom 20. Dezember 2012, der Anlage K6 zur Klageschrift (Bl. 28 d.A.), berechnete … dem Kläger unter anderem in drei Positionen Leistungen nach der GOZ-Nummer 2290. Auch mit der Rechnung vom 27. Juni 2013, der Anlage K15 zum klägerischen Schriftsatz vom 29. Juli 2013 (Bl. 111 f d. A.) berechnete … dem Kläger auf die GOZ-Nummer 2290 gestützte Leistungen zu insgesamt vier Positionen. Wegen der in Abrede gestellten Berechtigung, Leistungen nach GOZ – Nummer 2290 berechnen zu können, zahlte die Beklagte auf die Rechnung vom 20. Dezember 2012 einen Betrag in Höhe von 30,70 € und auf die Rechnung vom 27. Juni 2013 einen Betrag in Höhe von 139,00 € nicht. In beiden Fällen lehnte die Beklagte dabei die Erstattung nicht vollständig ab, sondern setzt statt der sich aus 2290 GOZ ergebenden Kosten jeweils Kosten nach Nr. 6140 GOZ, berechnet mit dem Faktor 1,0, an.

Gegenstand der dem Kläger von seinem Arzt gestellten Rechnung vom 28.6.2012, der Anlage K3 zur Klageschrift (Bl. 22 d. A.) waren unter anderem die zu zwei Positionen berechneten Leistungen nach Nr. 2197 GOZ, die in ihrer Summe einen Betrag von 504,60 € ausmachten, der von der Beklagten im wesentlichen mit der Begründung, Nr. 2197 GOZ sei neben Nummer 6100 GOZ nicht anwendbar, nicht erstattet wurde.

Der Kläger ist im Kern der von der Beklagten bestrittenen Auffassung, das Zielleistungsprinzip gemäß § 4 Abs. 2 Satz 4 GOZ könne für die von dem behandelnden Arzt des Klägers nach Nr. 2197 GOZ berechneten Leistungen keine Anwendung finden, weil die insofern erbrachten Leistungen durch Nr. 6100 GOZ nicht hinreichend abgebildet würden; da Nr. 2290 GOZ keine enummerative Aufzählung der nach dieser Nummer abzurechnenden Leistungen enthalte, sei auch die Entfernung eines Bogens nach der zuvor genannten Nummer abzurechnen, ferner sei im Sinne des § 6 Abs. 1 GOZ m.F. die entsprechende Anwendung der Nr. 2290 für die Entfernung eines Bogens geboten.

Wegen des weiteren beiderseitigen Parteivorbringens, insbesondere wegen der beiderseitigen Argumentationsketten zu den noch streitigen GOZ-Nummern, wird auf die jeweils gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie insbesondere das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 11. November 2013 Bezug genommen.

Im Termin vom 15. November 2013 hat der Kläger, jeweils mit Zustimmung der Beklagten die Klage wegen eines anteiligen Teilbetrags in Höhe von 120,68 € nebst anteiliger Zinsen, wegen eines weiteren anteiligen Teilbetrags in Höhe von 34,36 € nebst anteiliger Zinsen sowie wegen eines weiteren Teilbetrags in Höhe von 276,52 € nebst anteiliger Zinsen zurückgenommen, wegen der konkreten Inhalte der durch die anteiligen Klagerücknahmen dem Streit entzogenen Klagegründe wird auf das Protokoll der Sitzung vom 15. November 2013 Bezug genommen. Ferner haben die Parteien wegen eines vormals streitigen Teilbetrags in Höhe von 50,63 € einen Teilvergleich mit negativer Kostenregelung abgeschlossen, wegen dessen konkreten Inhalts gleichfalls auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 15. November 2013 verwiesen wird.

Im Hinblick auf die zuvor dargestellten prozessualen Erklärungen beantragt der Kläger sinngemäß noch,

die Beklagte zu verurteilen, an ihn 674,30 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 535,30 € seit dem 24.01.2013 und aus 139,00 € seit dem 9.8.2013 sowie – als vorgerichtliche Anwaltskosten – weitere 175,53 € zu zahlen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist wegen der in der Hauptsache noch streitigen Punkte begründet, lediglich wegen eines anteiligen Teilbetrages vorgerichtlichen Anwaltskosten ist sie es nicht. Der Kläger kann von der Beklagten mit Recht aus dem unstreitig zwischen den Parteien bestehenden Krankheitskostenversicherungsvertrag in Verbindung mit § 192 Abs. I VVG die Erstattung der ihm von seinem Arzt mit der Rechnung vom 20. Dezember 2012 berechneten 30,70 € und der ihm mit der Rechnung vom 27. Juni 2013 berechneten 139,00 € sowie ferner die Erstattung von 504,60 € aus der Rechnung seines Arztes vom 28. Juni 2012 verlangen.

Nicht entscheidungserheblich sind dabei für das Gericht die von beiden Prozessparteien jeweils angeführten Kommentierungen und Beiträge der sonstigen Literatur, weil die hier in Rede stehenden Tatsachenumstände und sich daran anschließenden Rechtsfragen durch die Eigentümlichkeit gekennzeichnet sind, dass die hierzu veröffentlichte Literatur durchgängig aus Quellen oder von Verfassern stammt, bei denen ein gewisses, Interesse geleitetes Vorverständnis als naheliegend anzunehmen ist.

Ferner dreht es sich vorliegend nicht um Fragen der Darlegungs- und Beweislast, weil es sich bei der streitigen Anwendbarkeit der einzelnen GOZ-Nummern um reine Rechtsfragen handelt.

Für die Frage, ob die Entfernung eines Bogens oder eines Teilbogens eine nach Nr. 2290 GOZ berechenbare Leistung ist, ist zunächst von dem Wortlaut der Nummer auszugehen. Dass für sich betrachtet der Text der unter dieser Nummer fallenden Leistungen nicht abschließend ist, sondern durch seinen abschließenden Verweis auch auf ähnliche Leistungen die Anwendbarkeit auf nicht ausdrücklich dort genannte Leistungen eröffnet, ist zwischen den Parteien nicht streitig. Daher ist es zunächst als grundsätzlich möglich anzusehen, die Entfernung von Bögen als weitere Leistung nach Nummer 2290 GOZ anzusehen. Da der Auffassung der Beklagten, dass die Entfernung von Bögen keine Leistung mit einem eigenständigen Wert sei, jedenfalls nicht gefolgt werden kann, weil sie für sich betrachtet einen jedenfalls so umfangsreichen Leistungsinhalt hat, dass hierfür eine eigenständige Vergütung geschuldet ist, kommt es für die Anwendbarkeit der Nummer 2290 GOZ auf die Entfernung von Bögen entscheidungserheblich darauf an, ob die vorgenannte Leistung nach anderen GOZ-Ziffern zutreffender zu berechnen ist. Dass die hier in Rede stehende zahnärztliche Leistung jedenfalls grundsätzlich als vergütungsbedürftig anzusehen ist, ergibt sich dabei auch aus der Abrechnung der Beklagten, die sich jedenfalls aus Kulanzgründen veranlasst gesehen hat, diese Leistungen nach Nummer 6140 GOZ mit dem Faktor 1,0 an den Kläger zu erstatten.

Gegen die Anwendbarkeit der Nummer 2290 auf die Entfernung von Bögen spricht zunächst nicht, dass diese Nummer in dem Abschnitt über konservierende Leistungen des Gebührenverzeichnisses zur GOZ steht. Denn auch in anderen Fällen entspricht es der Üblichkeit, dass eine zahnärztliche Behandlungsmaßnahme in ihrer Gesamtheit nach verschiedenen Nummern aus unterschiedlichen Abschnitten des Gebührenverzeichnisses zur GOZ abgerechnet wird.

Der Beklagten zuzugeben ist, dass der Leistungstext zu Nummer 2290 GOZ lediglich auf lange Zeit angelegte zahnmedizinische Leistungen benennt. Umgekehrt ist aber zu beachten, dass auch Bögen im Rahmen einer Muliband -Apparatur für einen über mehrere Jahre hinweg konzipierten Zeitraum gesetzt werden und umgekehrt auch auf längere Dauer konzipierte Kronen oder Brücken in nicht seltenen Fällen bereits nach einigen Jahren wieder ersetzungsbedürftig werden können. Entscheidend für die Richtigkeit der klägerischen Auffassung zu Nummer 2290 GOZ spricht für das Gericht, dass es sich hierbei, wie ausgeführt, um eine zu vergütende Leistung handelt, die nicht durch eine andere Nummer des Gebührenverzeichnisses zutreffender beschrieben wird. Die durch die Beklagte lediglich kulanzweise vorgenommene Berechnung insofern unberücksichtigt lassend ist insbesondere weder Raum noch Bedarf für eine entsprechende Anwendung der Nummer 6140 GOZ. Nach ihrem Leistungstext verhält sich die Nummer allein über die Eingliederung von Teilbögen, ist also nach ihrem Wortlaut auf andere Leistungen nicht anzuwenden, sofern nicht nach § 6 Abs. 1 GOZ unter anderem die Gleichwertigkeit der Leistung zu der hier in Rede stehenden Eingliederung eines Teilbogens festgestellt werden könnte. Dies ist aber nicht der Fall. Neben dem eine konkrete Leistung beschreibenden Leistungstext der Nummer 6140 GOZ spricht auch die Punktzahl dieser Nummer mit 210 gegen die Anwendbarkeit dieser Nummer und damit die Gleichwertigkeit mit der Entfernung eines Bogens. Denn für die Leistungen 2290 GOZ besteht lediglich eine Punktzahl in Höhe von 180, woraus ersichtlich wird, dass die nach dieser Nummer abzurechnenden Leistungen jedenfalls in einem gewissen Umfang als weniger aufwendig anzusehen sind als die Eingliederung eines Teilbogens. Danach ist für die Anwendbarkeit der Nummer 6140 auf die Entfernung eines Teilbogens kein Raum und ist diese Leistung vielmehr nach der ausdrücklich offen formulierten Nummer 2290 GOZ abzurechnen.

Auch bei der zwischen den Parteien streitigen Frage, ob die adhäsive Befestigung eines Brackets eine nach Nummer 2197 GOZ abrechenbare Leistung darstellt oder bereits, wie die Beklagte vertritt, durch Nummer 6100 GOZ vollständig abgegolten ist, folgt das Gericht im Ergebnis der Argumentation des Klägers.

Dabei ist wiederum der Beklagten zuzugeben, dass ihre Auffassung, die adhäsive Befestigung des Klebebrackets sei bereits durch Nummer 6100 GOZ abgegolten, nach dem Wortlaut dieser Nummer als zutreffend angesehen werden könnte. Dies kann sich insbesondere darauf stützten, dass diese Nummer pauschal lediglich von Klebebrackets spricht und daher die Art der Verbindung des Brackets mit dem Zahn als unerheblich und nicht gesondert zu vergütende Leistung angesehen werden kann. Jedoch ergibt sich eine andere Rechtslage bereits dann, wenn man als wesentlichen Leistungsinhalt der durch Nummer 6100 vergütenden Leistung die Eingliederung eines Brackets ansieht. Bei einem demgemäßen Verständnis des Leistungstextes Nummer 6100 GOZ ist die wesentliche Leistung, die durch diese Nummer abgegolten wird, die Ein- und Anpassung eines Brackets an den Zahn und ist die Teilformulierung „Klebe …“ lediglich der semantischen Vollständigkeit geschuldet, weil ein Bracket prinzipiell ein Klebebracket sein kann, dabei aber die Verklebung – unstreitig – in unterschiedlicher Weise erfolgen kann.

Für den in tatsächlicher Hinsicht zwischen den Parteien nicht streitigen Umstand der Durchführung einer adhäsiven Befestigung ist in den allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts über konservierende Leistungen mit der Neufassung der GOZ in Nummer 2197 eine Gebührenziffer geschaffen worden, die sich nach ihrem ausdrücklichen Inhalt allein über die adhäsive Befestigung verhält. Welcher Art die adhäsiv befestigte, zahnärztliche Versorgung ist, wird durch die nachfolgend in Klammern genannten Regelbeispiele näher charakterisiert, wobei wiederum zu beachten ist, dass sich die dort genannte Aufzählung der einzelnen Versorgungsmöglichkeiten nicht als abschließend versteht, denn die Aufzählung endet mit der auf weitere Anwendungsmöglichkeiten verweisenden Abkürzung für et cetera. Das von der Beklagten auch insofern angezogene Argument, die konkret in Nummer 2197 GOZ genannten Beispiele seien sämtlichst solche aus dem Bereich einer dauerhaften Zahnversorgung, vermag aus den hier sinngemäß in gleicher Weise geltenden Erwägungen wie oben bereits ausgeführt sich zu überzeugen. Denn auch hier gilt, dass die Versorgung mit Brackets eine gleichfalls auf mehrere Jahre angelegte Behandlung darstellt. Demgegenüber stellt auch die Nummer 2197 nach ihrem Leistungstext keine abschließende Aufzählung dar, weswegen ihre Anwendung auch auf die adhäsive Anbringung von Brackets nach dem Wortlaut der Nummer möglich ist.

Sie ist der Sache nach auch veranlasst. Dies ergibt sich zunächst daraus, dass Nummer 2197 GOZ, wie es auch von der Beklagten nicht in Abrede gestellt wird, grundsätzlich eine unselbständig anzuwendende Gebührennummer ist, die regelmäßig allein im Zusammenhang mit anderen, eine konkrete Behandlung vergütenden Nummern, zusammen berechnet werden kann. Demgegenüber vergütet Nummer 2197 GOZ ihrem Wortlaut nach allgemein umfassend

die Fälle einer adhäsiven Befestigung als Teilleistung im Rahmen einer umfassenderen Behandlung so dass der Leistungstext der Nummer für die Berechtigung der klägerischen Auffassung spricht.

Die klägerischen Darlegungen zu dem durch Nummer 6100 abgebildeten Leistungsumfang mögen, wie von der Beklagten moniert, zum Teil als übergliedert oder schlicht nicht einschlägig angesehen werden. Gleichwohl bleibt aber das klägerische Argument, dass die Punktzahl der Nummer 2197 GOZ derjenigen der Nummer 6100 GOZ gegenüberstellt, im Kern weiter zutreffend und überzeugend. Denn in der Tat wäre in Fallen wie hier, in denen in tatsächlicher Hinsicht unstreitig eine adhäsive Befestigung eines Gegenstands zur Versorgung von Zähnen stattgefunden hat, nach der Wertigkeit der hierfür in der Nummer 2197 GOZ vorgesehenen Punktzahl von 130 für alle sonstigen Tätigkeiten eine Punktzahl von 35 zu veranschlagen. 35 Leistungspunkte entsprechen nach den insofern nicht konkret in Abrede gestellten Ausführungen des Klägers bei einem Steigerungsfaktor von 2,3 einem Betrag in Höhe von 4,53 €. Auch jenseits der mit gutem Grund bezweifelbaren Notwendigkeit, für Positionen wie auch das zahnärztliche Gespräch, die Verabschiedung des Patienten oder auch die schließlich erfolgende Abrechnung eine gesonderten Abrechnungsmöglichkeit zu eröffnen, verbleiben aber gleichwohl bei der Eingliederung eines Brackets zahlreiche hiermit verbundene Leistungen, die über die adhäsive Befestigung allein hinausgehen. Insbesondere sind hierbei zunächst zu beachten die jeweils anfallenden Materialkosten, die jedenfalls – auch im Falle einer Standardversorgung – durch die Nummer 6100 GOZ mit vergütet sein müssten. Darüber hinaus hat der Arzt naturgemäß die Eingliederung der Brackets vorzubereiten und zu planen, bei der Eingliederung der Brackets auf eine hinreichende Desinfektion und Zahnversorgung zu achten, die gesamten von ihm durchgeführten Arbeiten pflichtgemäß zu dokumentieren und schließlich in einem gewissen Umfang sowohl im Vorfeld der Behandlung wie auch während ihrer sich regelmäßig über mehrere Termine erstreckenden Durchführung die beabsichtigenden Maßnahmen und die Sinnhaftigkeit ihrer Durchführung mit dem jeweiligen Patienten zu besprechen. Dieser über die reine Befestigung des Brackets hinaus gehende Leistungsumfang hat sowohl wegen der beim Arzt erforderlichen Kompetenzen wie auch nach den ihm anfallenden Kosten und dem für ihn entstehenden Aufwand einen Gesamtumfang, der entscheidend dagegenspricht, dass die adhäsive Anbringung der Brackets bereits im dem Leistungsbild der Nummer 6100 GOZ enthalten wäre.

Der klägerische Zinsanspruch wie auch derjenige auf Erstattung der vorgerichtlichen Anwaltskosten ergibt sich aus den §§ 280, 286,288 BGB, wobei die Anwaltskosten von der Beklagten nur im Umfang der vorgerichtlich von dem Kläger und in der Sache mit Recht beanspruchten Zahlung, mithin nach einem Wert von bis zu 600,00 €, zu erstatten sind.

Im Umfang des Teilvergleichs waren die Kosten auf Grund der darin enthaltenen negativen Kostenregelung, die eine Kostenentscheidung nach den Grundsätzen des § 91a ZPO zur Folge hat gegeneinander aufzuheben. Dies ergibt sich daraus, dass maßgebliches Motiv beider Parteien für den Abschluss des Teilvergleiches war, diesen Streitpunkt jedenfalls der Notwendigkeit einer streitigen Entscheidung entziehen zu wollen.

Im übrigen beruhen die Nebenentscheidungen auf den §§ 91, 269 Abs. 3,708 Nr. 11,711 ZPO. Für die Zulassung der Berufung bestand kein Raum, weil die Sache nach der Beschwer der Beklagten ohnedies berufungsfähig ist.