OLG Hamm – Az.: 26 U 74/20 – Urteil vom 08.06.2021
Die Berufung der Klägerin gegen das am 25. Juni 2020 verkündete Urteil der 1. Zivilkammer des Landgerichts Arnsberg wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Das Urteil und das angefochtene Urteil sind vorläufig vollstreckbar.
Der Klägerin wird nachgelassen, die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des vollstreckbaren Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet. Die Sicherheitsleistung kann durch eine schriftliche, unwiderrufliche, unbedingte und unbefristete Bürgschaft eines im Inland zum Geschäftsbetrieb befugten Kreditinstituts bewirkt werden.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
Die Beklagten betreiben eine Praxis für Orthopädie. Die Klägerin macht gegen die Beklagten materiellen und immateriellen Schadenersatz nach einer Kniearthroskopie am 17.11.2015 geltend.
Die im Juli 1965 geborene Klägerin stellte sich am 12.02.2015 wegen bereits länger andauernder Beschwerden im rechten Knie in der Praxis der Beklagten vor. Nach Fertigung einer Röntgen- und einer Sonographieaufnahme diagnostizierte der Beklagte zu 2. einen Erguss im rechten Kniegelenk sowie eine Innenmeniskusläsion. Das Knie der Klägerin wurde mit einer Bandage versorgt und der Beklagte zu 2. zeigte die Möglichkeit einer Arthroskopie auf. Ferner wurde mit der zu diesem Zeitpunkt stark adipösen Klägerin ihr Gewicht erörtert. Die Klägerin suchte am 08.06.2015 den Beklagten zu 2. wegen anhaltender Schmerzen erneut auf. Sie entschied sich nach einer weiteren Untersuchung durch den Beklagten zu 2. für eine Arthroskopie und wurde über das Operationsverfahren anhand eines Aufklärungsbogens, den sie in Kopie ausgehändigt erhielt, aufgeklärt. Der Beklagte zu 2. nahm am 07.07.2015 den endoskopischen Eingriff vor, bei welchem sich die Klägerin in Rückenlage befand.
Am 28.09.2015 konsultierte die Klägerin den Beklagten zu 2. wegen Schmerzen im operierten Knie. Nach klinischer Untersuchung wurde eine Kniegelenkblockade rechts dokumentiert. Der Beklagte zu 2. verordnete der Klägerin eine Bandage und Schmerzmittel. Am 06.10.2015 klagte die Klägerin in der Sprechstunde des Beklagten zu 1. über fortdauernde Schmerzen im rechten Knie. Nach erneuter klinischer Untersuchung wurde der Klägerin eine Gewichtsreduktion empfohlen und mit ihr die Möglichkeit einer weiteren Arthroskopie besprochen. Letzteren Eingriff lehnte die Klägerin zunächst ab, weil sie in den kommenden Wochen mit ihrer Familie einen Urlaub in Amerika verbringen wollte.
Nach ihrem Urlaub stellte sich die Klägerin bei dem Beklagten zu 1. mit anhaltenden starken Schmerzen wieder vor. Sie wurde am 29.10.2015 klinisch untersucht; darüber hinaus wurde am 02.11.2015 eine Sonographie und Röntgenuntersuchung in 2 Ebenen veranlasst. Der Beklagte zu 1. erörterte mit der Klägerin nochmals einen operativen Eingriff. Nach einem am 16.11.2015 mit der Klägerin geführten Aufklärungsgespräch, dem ein der Klägerin von der ersten Arthroskopie bekannter ProCompliance-Bogen zugrunde lag, entfernte der Beklagte zu 1. am 17.11.2015 endoskopisch freie Gelenkkörper und nahm eine Innenmeniskushinterhornteilresektion, eine Gelenklavage sowie ein Knorpelshaving vor. Intraoperativ befundete der Beklagte zu 1. eine Chondromalazie Grad 2 am hyalinen Gelenksknorpel und eine reaktive Synovitis. Die Klägerin, die zu diesem Zeitpunkt 120 kg wog, befand sich während des Eingriffs – wie bei der ersten Operation – in Rückenlage.
Die Klägerin erhielt in der Folgezeit Krankengymnastik, Kaltpackungen sowie Schmerzmittel von den Beklagten verschrieben; ferner wurde ihre Arbeitsunfähigkeit testiert. Eine Kontrolle bei den Beklagten am 27.11.2015 ergab einen unauffälligen Befund bei freier Beweglichkeit im rechten Knie. Bei der Wiedervorstellung am 04.01.2016 berichtete die Klägerin über Beschwerden im gesamten rechten Knie. Bei freier Beweglichkeit des Knies wurde ein kleiner Erguss festgestellt und eine Folgebescheinigung zur Arbeitsunfähigkeit ausgestellt. Die Anfang Januar 2016 geplante berufliche Wiedereingliederung sagte die Klägerin ab. Weitere Kontrollen durch die Beklagten erfolgten am 13. und 22.01.2016 sowie am 08. und 22.02.2016. Die schließlich von den Beklagten veranlasste MRT-Untersuchung vom rechten Knie am 01.03.2016 ergab neben einer Bakerzyste u.a. eine zweitgradige Innenmeniskusdegeneration im Vorderhorn und fraying am Hinterhorn, sowie eine drittgradige Rissbildung des Außenmeniskus im Bereich des Vorderhorns mit Verquellung zur Pars intermedia. Der Klägerin wurden Krankengymnastik und Lymphdrainage verordnet; ferner wurden Folgebescheinigungen zur Arbeitsunfähigkeit ausgestellt. Am 04.04.2016 brach die Klägerin die Behandlung bei den Beklagten ab. Sie hatte bereits Ende Februar 2016 einen anderen Arzt konsultiert und ließ dort von März 2016 bis April 2016 Akupunkturen mit pulsierenden Signaltherapien durchführen. Nach diätischer Betreuung in 2018 und erfolgreicher Reduktion ihres Gewichts auf 80 kg nahmen die Schmerzen im Kniegelenk – so die Angaben der Klägerin vor dem Senat – deutlich ab.
Die Klägerin hat behauptet, sie sei im September 2015 während der Arbeitszeit von dem Hund ihres Arbeitgebers zu Fall gebracht worden; sie sei dabei mit dem rechten Knie auf die Kante einer Stahlwanne gefallen. Dies habe sie dem Beklagten zu 2., den sie nach dem Sturz aufgesucht habe, berichtet. Die Klägerin hat die Ansicht vertreten, die Operation am 17.11.2015 sei überflüssig gewesen. Die Folgen des Sturzes hätten anhand einer MRT-Untersuchung differenziert abgeklärt werden müssen. Hätte man die Untersuchung veranlasst, hätte man sich den Eingriff ersparen bzw. die Bakerzyste, die bei der Rearthroskopie am 17.11.2015 schon vorgelegen habe, direkt mitentfernen können. Die Klägerin meint, die Meniskusteilresektion hätte zudem subtotal erfolgen müssen. Ihre Beschwerden seien Folge der belassenen lädierten Meniskusreste und der initialen Gonarthrose. Es hätten auch zunächst konservative Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft werden müssen, über die sie nicht vor der Operation aufgeklärt worden sei. Im Anschluss an eine erfolgreiche Gewichtsreduktion hätte dann die Indikation zum Gelenkersatz gestellt werden müssen. Folge der fehlerhaften Behandlung der Beklagten seien massive Bewegungseinschränkungen. Sie könne maximal nur noch 90 bis 100 Stunden monatlich arbeiten und benötige auch im Haushalt erhebliche Unterstützung. Die psychischen Auswirkungen seien ebenfalls massiv. Sie leide unter Depressionen, Minderwertigkeitskomplexen, Lustlosigkeit „etc“.
Die Klägerin hat beantragt,
1. die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie aus der fehlerhaften Behandlung ab Oktober 2015 ein angemessenes Schmerzensgeld zu zahlen, dessen Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch 50.000,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz seit dem 26.07.2017;
2. festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, ihr sämtliche künftigen unvorhersehbaren immateriellen sowie alle vergangenen und künftigen materiellen Schäden, die ihr infolge der fehlerhaften Behandlung ab Oktober 2015 entstanden sind bzw. noch entstehen werden, zu ersetzen, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen sind bzw. übergehen werden.
Die Beklagten haben beantragt, die Klage abzuweisen.
Wegen des weiteren Vorbringens der Parteien wird auf den Tatbestand des angefochtenen Urteils (Bl. 202 ff. d.A.) Bezug genommen.
Das Landgericht hat nach Einholung eines Sachverständigengutachtens und ergänzender Anhörung des Sachverständigen die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt:
Die Klägerin habe keine Behandlungsfehler nachgewiesen. Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen sei die Zweitarthroskopie aufgrund der bestehenden Einklemmungsproblematik und des meniskalen Schmerzes bei eindeutiger Klinik erforderlich gewesen. Soweit der Privatgutachter der Klägerin ausführe, die Chrondromalazie sei zum Zeitpunkt der zweiten Operation derart fortgeschritten gewesen, dass diese nicht mehr indiziert gewesen sei, weiche der Privatgutachter in nicht nachvollziehbarer Weise von wissenschaftlichen Standards ab. Auch die Adipositas der Klägerin habe der Indikation zur Operation nicht entgegengestanden. Sie habe allenfalls eine besondere Herausforderung an den Operateur gestellt. Ausweislich der Bilddokumentation sei es dem Beklagten zu 1. auch gelungen, den Gelenkspalt durch Einnehmen der Vierer-Position so weit zu dehnen, dass das Gelenk vollständig einsehbar gewesen sei.
Ein Behandlungsfehler liege auch nicht darin, dass vor der zweiten Operation keine MRT-Untersuchung veranlasst worden sei. Nach den Darlegungen des Sachverständigen seien die nativradiologischen Bilder sowie die klinische Untersuchung ausreichend gewesen. Eine MRT-Untersuchung sei nur bei einem frischen Trauma und bei anlassbezogener besonderer Operationsplanung erforderlich. Das „Anpralltrauma“ habe hier mehrere Wochen zurückgelegen und eine klinische Untersuchung sei möglich gewesen. Der Umfang der durchzuführenden Resektion sei nach den Angaben des Sachverständigen am sichersten mittels Tasthäkchen bei der Arthroskopie selbst zu ermitteln. Den Ausführungen der Privatgutachter lasse sich auch nicht entnehmen, welchen zusätzlichen Erkenntnisgewinn und insbesondere alternativen Behandlungsansatz das Ergebnis einer MRT-Untersuchung erbracht hätte.
Soweit im März 2016 eine Bakerzyste nachgewiesen worden sei, gelte nichts Abweichendes. Selbst wenn die Zyste – was nicht feststellbar sei – bereits vor der Operation am 17.11.2015 vorgelegen habe und durch eine MRT-Untersuchung erkannt worden wäre, hätte dies keine andere Behandlung der Klägerin zur Folge gehabt. Die Zyste sei nicht symptomatisch gewesen; ihre Entfernung sei aufgrund des Risikos, das sich aus der engen Lagebeziehung zu dem Gefäßnervenbündel in der Kniekehle ergebe, daher nicht indiziert gewesen. Zudem hätte die Zyste hätte nicht im Rahmen der zweiten Arthroskopie entfernt werden können, da die Klägerin sich während des Eingriffs in Rückenlage befunden habe.
Auch die Teilresektion des Meniskus sei fachgerecht gewesen. Der Sachverständige habe diesbezüglich erläutert, dass sich das therapeutische Vorgehen in den letzten Jahrzehnten gewandelt habe und von der sofortigen subtotalen Resektion abgerückt worden sei. Nach bereits 2015 bestehendem Konsens seien stabile Meniskusanteile soweit wie möglich zu erhalten. Stoller 2 Läsionen – wie vorliegend gegeben -, die degenerative Veränderungen im Meniskus selber ohne mechanische Instabilität bedingten, sollten nicht resiziert werden; jeglicher Verbleib von Restmeniskus sei arthroseprotektiv. Aus diesem Grund sei auch die fortschreitende mediale und laterale Gonarthrose der Klägerin auf deren immanente Erkrankung und nicht auf die verbliebenen Meniskusanteile zurückzuführen. Soweit im März eine Bakerzyste vorgelegen habe, gebe dies ebenfalls keinen Hinweis auf eine unzureichende Resektion. Die nach der Resektion im Knie verbliebenen Meniskusanteile seien nicht geeignet, Entzündungsprozesse – die für die Bildung der Bakerzyste ursächlich seien – im Knie auszulösen. Die klinische Untersuchung der Klägerin habe zudem ergeben, dass die Klägerin unter Knorpelreizungen und Arthrosebeschwerden, nicht aber unter Meniskusbeschwerden leide.
Die Beklagten hätten der Klägerin auch nicht anstelle der Re-Arthroskopie den Ersatz einer Knietotalendoprothese anbieten müssen. Diese Maßnahme wäre nach den begründeten Ausführungen des Sachverständigen angesichts der festgestellten Befunde absolut überzogen gewesen. Auch ein Diagnosefehler sei den Beklagten nicht vorzuwerfen. Die Arthrose habe sich erst im Zeitraum nach der zweiten Operation wesentlich entwickelt. Im Zeitraum der ersten und zweiten Operation sei diese lediglich als beginnende Chondromalazie evident gewesen; das nativradiologische Bild habe noch keine wesentliche Gelenkspaltverschmälerung ergeben.
Ein Aufklärungsfehler liege ebenfalls nicht vor. Ausweislich der Behandlungsdokumentation sei die Klägerin über die Operation und bestehende Behandlungsalternativen aufgeklärt worden.
Wegen der weiteren Begründung wird auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils (Bl. 209 ff. d.A.) Bezug genommen.
Gegen das Urteil richtet sich die Klägerin mit der Berufung, mit der sie ihre erstinstanzlichen Anträge weiterverfolgt. Sie trägt vor:
Sie habe zwei hochkompetente Privatgutachter beauftragt, die die Ausführungen des Sachverständigen widerlegten. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs müsse der Tatrichter Widersprüche zwischen Äußerungen mehrerer Sachverständiger von Amts wegen nachgehen, auch wenn es sich um Privatgutachten handele. Er dürfe den Streit der Sachverständigen nicht dadurch entscheiden, dass er ohne einleuchtende und logisch nachvollziehbare Begründung einem von ihnen den Vorzug gebe.
Die Klägerin wiederholt ihren erstinstanzlichen Vortrag zu den vermeintlichen Behandlungsfehlern gemäß Gutachten des Prof. Dr. T vom 26.03.2018 und vom 28.09.2019. Sie meint, in dem nach Zugang des Urteils erstellten Ergänzungsgutachten vom 15. August 2020 führe Prof. Dr. T aus, dass wegen „der Vorgeschichte und des akuten Traumas“ leitliniengerecht eine Zusatzuntersuchung mittels MRT hätte stattfinden müssen. Eine körperliche Untersuchung reiche nicht aus, um einen Kniebinnenschaden in seiner Gesamtheit zu erfassen. Die Operationsindikation sei voreilig gestellt worden, da auf die Beschaffenheit des rechten Kniegelenkes nach der ersten Operation keine Rücksicht genommen worden sei. Allein mit einer MRT-Untersuchung könnten alle Begleitverletzungen und chronische Vorschädigungen erkannt werden; auch die Einteilung nach Stoller sei nur per MRT möglich. Bei der gegenteiligen Ansicht des gerichtlich bestellten Sachverständigen handele es sich um eine Einzelmeinung, die sich außerhalb der Leitlinien und der good clinical practise befinde. Erst nach Erstellung einer MRT-Aufnahme sei eine Operationsindikation zu stellen oder zu verwerfen. Die Klägerin sei danach übereilt einer Operation zugeführt worden. Unter diesen Bedingungen könne auch nicht von einer ordnungsgemäßen Aufklärung gesprochen werden. Der Sachverständige gehe bei der Frage der Operationsindikation zudem von falschen Voraussetzungen aus. Soweit er meine, dass der Gelenkspalt nach den Operationsaufnahmen hinreichend sichtbar gewesen sei, widerspreche dies dem Operationsbericht. Dort sei die Einstellung des Kniegelenkes ausdrücklich als schwierig eingestuft worden.
Der zweite Eingriff sei auch nicht „adäquat“ durchgeführt worden, da ein Horizontalriss verblieben sei. Das Resektionsmaß sei danach nicht ausreichend gewesen. Wären am 17.11.2015 die strukturellen Anteile lege artis reseziert worden, hätte mit dieser Maßnahme auch der Ausgangspunkt der Bakerzyste beseitigt werden können. Ausgangspunkt für die Entwicklung einer Bakerzyste sei grundsätzlich immer eine degenerative Meniskopathie.
Die Klägerin wiederholt ferner ihren erstinstanzlichen Vortrag zu den vermeintlichen Behandlungsfehlern gemäß Gutachten des Prof. Dr. N vom 29.08.2019. Sie trägt weiter vor, in seiner gutachtlichen Stellungnahme vom 08.08.2020 habe Prof. Dr. N ausgeführt, dass nicht jeder Meniskusriss unbedingt operiert werden müsse, sondern die Tendenz zur konservativen Behandlung gehe. Die bereits bei der ersten arthroskopischen Operation beschriebenen engen Gelenksverhältnisse hätten sich bei der zweiten Operation bestätigt. Nur unter Mühen sei es gelungen, sämtliche Kompartiments darzustellen, es habe ein Lösungsgeräusch durch das Zerreißen von Gewebe gegeben. Aufgrund dieser Gesamtkonstellation und nicht nur bezogen auf die Adipositas der Klägerin sei es nötig gewesen, die Behandlung konservativ durchzuführen. Bei der Klägerin sei es nach dem Zweiteingriff „entsprechend“ zu einer deutlichen Verschlechterung mit Ausbildung einer symptomatischen Bakerzyste gekommen. Die Treffsicherheit einer MRT sei mit 93 % deutlich besser als die klinische Untersuchung; der MRT komme eine zentrale Rolle in der Beurteilung der Menisken zu und sei auch Voraussetzung für eine Stoller-Einteilung. Erst ab Stoller Grad 3 zögen die Einrisse bis zur Oberfläche und könnten dann auch arthroskopisch mit einem Meniskusriss korreliert werden. Stoller Grad 1 bis 2-Einrisse wären durch eine klinische Untersuchung nicht darstellbar. Nach der S2k-Leitlinie heiße es, dass als bildgebendes Verfahren ein MRT bei Verdacht auf Kniebinnenschädigung durchgeführt werden solle; ein solches Knietrauma habe im September stattgefunden. Die von dem Sachverständigen herangezogene Antinolfi-Studie sei eine unkontrollierte und unzureichende Studie. Die Beschreibung des Kniegelenkes im Operationsbericht vom 17.11.2015 habe eine klinische Diagnosemöglichkeit ausgeschlossen. Die Bakerzyste werde durch die unzureichende Resektion beim Zweiteingriff „bestätigt“; Bakerzysten seien mit einer Kniebinnenpathologie assoziiert. Die Beklagte sei erst seit dem zweiten Eingriff schmerzgeplagt und weitere Rezidiveingriffe – so der Privatgutachter – seien programmiert.
Die Klägerin wiederholt ihren Vortrag, dass eine ordnungsgemäße Aufklärung über Behandlungsalternativen nicht stattgefunden habe. Sie sei hierzu nicht adäquat befragt worden; die Operation sei zudem überflüssig gewesen. Der Beklagte zu 1. habe sie auch nicht darüber informiert, dass zunächst eine Befunderhebung per MRT erforderlich sei, sondern habe sie zur Operation gedrängt und diese als zwingend dargestellt. Ihr hätte nahegelegt werden müssen, zunächst ihr Gewicht zu reduzieren, bevor operiert werde. Der Eingriff sei danach rechtswidrig gewesen.
Der Klägerin ist durch Beschluss vom 30.04.2021 eingeräumt worden, zu den Ausführungen des Sachverständigen im Termin vom 30.04.2021 Stellung zu nehmen. Mit Schriftsatz vom 6. Mai 2021 trägt die Klägerin erstmals vor, die „Beweisaufnahme“ habe ergeben, dass es sich bei dem Sturz um einen Arbeitsunfall handele, der bei der BG geführt werden müsse. Die Beklagten hätten versäumt, das Verfahren über die BG laufen zu lassen, wodurch der Klägerin ein materieller Schaden entstanden sei. Sie meint, eine Gewichtsreduktion hätte als Behandlungsalternative besprochen werden müssen, und behauptet, sie habe erst „auf Information und Empfehlung“ des Herrn Prof. Dr. T sehr viel an Gewicht verloren. Soweit der Sachverständige festgestellt habe, dass allein eine Blockade die Indikation für eine Operation darstelle, ergebe sich aus der Dokumentation der Beklagten vom 29.10.2015, dass zu diesem Zeitpunkt keine bestanden habe.
Die Klägerin hat sich zum Beweis für ihre Behauptungen auf ihre Parteivernehmung, auf ihre vorgelegten Parteigutachten sowie dem sachverständigen Zeugnis der Privatgutachter berufen. Ferner hat sie die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens verlangt.
Die Klägerin beantragt, unter Abänderung des Urteils des Landgerichts Arnsberg vom 25. Juni 2020
1. die Beklagten gesamtschuldnerisch nach ihren in erster Instanz zuletzt gestellten Anträgen zu verurteilen;
2. hilfsweise, den Rechtsstreit unter Aufhebung des landgerichtlichen Urteils zur weiteren Verhandlung und Entscheidung an das Landgericht Arnsberg zurückzuverweisen;
3. ihr für den Fall der Anordnung einer Sicherheitsleistung nachzulassen, diese auch durch Bürgschaft einer deutschen Großbank, öffentlichen Sparkasse oder Genossenschaftsbank zu erbringen;
4. das Rechtsmittel der Revision zuzulassen;
5. die Kosten des Verfahrens den Beklagten und Berufungsbeklagten als Gesamtschuldner aufzuerlegen.
Die Beklagten beantragen, die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigen die angefochtene Entscheidung. Sie tragen vor, dass nach der AWMF-Leitlinie 033/006 aus Juli 2015 eine klinische Untersuchung durch einen erfahrenen Facharzt eine gleichwertige oder sogar bessere Diagnosestellung ermögliche als ein MRT. Die klinischen Untersuchungen hätten nach den Ausführungen des Sachverständigen eindeutig auf eine Meniskusschädigung ohne Bandinstabilität hingewiesen. Eine weitere Diagnostik durch eine MRT-Untersuchung sei danach nicht geboten gewesen. Die Adipositas der Klägerin sei aufgrund der dokumentierten Einklemmungsproblematik, die zu erheblichen Schmerzen geführt habe, für die Indikation irrelevant gewesen. Die Adipositas habe auch nicht die Durchführung der Operation behindert, sondern der Gelenkspalt sei nach den Angaben des Sachverständigen hinreichend sichtbar gewesen. Eine vorgeschaltete konservative Therapie sei nach Ablauf von mehreren Wochen mit fortdauernden Beschwerden nicht in Betracht gekommen. Soweit später eine Bakerzyste festgestellt worden sei, stehe nicht fest, dass diese bereits am 17.11.2015 vorgelegen habe; sie sei zudem symptomlos und habe im Rahmen der Arthroskopie nicht entfernt werden können. Die Klägerin sei schließlich auch umfassend aufgeklärt worden. Sie sei bereits sechs Wochen vor dem Eingriff auf die Möglichkeit des streitgegenständlichen Eingriffs hingewiesen worden. Im Übrigen habe bei der Klägerin ein erheblicher Leidensdruck bestanden, so dass auch der Einwand der hypothetischen Einwilligung greife.
Wegen des weiteren Vorbringens der Parteien wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, insbesondere auf die Berufungsbegründung der Klägerin vom 26.08.2020 sowie den zu den Akten gereichten Privatgutachten Bezug genommen.
II.
Die zulässige Berufung der Klägerin hat keinen Erfolg. Der Klägerin stehen keine Ansprüche aus den §§ 630a, 280 Abs. 1, 823 Abs. 1, 249, 253 Abs. 2 BGB aufgrund der Behandlung des Beklagten zu 1. vom 17.11.2015 zu. Weder hat sie einen Behandlungsfehler nachzuweisen vermocht, noch war die Aufklärung des Beklagten zu 1. am 16.11.2015 unzureichend.
Soweit die Klägerin in ihrer Berufungsbegründung die Einwendungen aus den in erster Instanz vorgelegten Privatgutachten vom 26.03.2018, vom 29.08.2019 sowie vom 28.09.2019 wiederholt, wird auf die Entscheidungsgründe der angefochtenen Entscheidung, denen sich der Senat vollumfänglich anschießt, Bezug genommen. Das Landgericht hat umfassend und im Ergebnis zutreffend diese Einwendungen behandelt. Die Berufungsangriffe der Klägerin rechtfertigen keine abweichende Entscheidung.
1. Nicht zu beanstanden ist die Feststellung des Landgerichts, dass die Operation vom 17.11.2015 indiziert gewesen ist.
a) Der Sachverständige hat plausibel und nachvollziehbar ausgeführt, dass bei der Klägerin nach der Dokumentation der Beklagten eine Kniegelenkblockierung rechts, verursacht durch eine Meniskus-Einklemmung, vorgelegen habe. Der Sachverständige hat darauf hingewiesen, dass eine solche Einklemmungsproblematik hochgradig schmerzhaft sei und daher bei diesem Krankheitsbild in fast 100 % der Fälle operiert werden müsse, auch wenn letztlich nicht ausgeschlossen werden könne, dass eine konservative Therapie noch zu einer Verbesserung führe. Dem Patienten müsse die Chance geboten werden, ihn zu mobilisieren; dies sei nur mit einer Operation möglich. Bereits in seinem schriftlichen Gutachten hatte der Sachverständige darauf hingewiesen, dass ein primärer konservativer Therapieversuch nach Meniskusläsion übereinstimmend nur dann durchgeführt werde, wenn – anders als im vorliegenden Fall – der Patient keine klinischen Symptome aufweise. Die vorgefundene Einklemmungsproblematik mit Blockadephänomen hat nach den überzeugenden Erläuterungen des Sachverständigen danach die Operation indiziert, zumal nativradiologisch ein Arthrosenachweis ausgeschlossen worden war.
Die Gutachten des Privatgutachters Prof. Dr. T stehen diesem Ergebnis nicht entgegen. Der Privatgutachter hat in seinem Erstgutachten ebenfalls ausgeführt, dass die konservative Therapie bei Meniskusläsionen in der zentralen Zone nicht zielführend sei, sondern letztlich operative Eingriffe indiziert seien (Seite 30 des Gutachtens). Intraoperativ wurde eine solche Meniskusschädigung in Form eines Horizontalrisses – unstreitig – bestätigt. Auch in seiner Stellungnahme vom 15.08.2020 (Seite 13 f. der Stellungnahme) räumt der Privatgutachter ein, dass bei einer Einklemmungssymptomatik mit Streckhemmung – wie vorliegend festgestellt – eine Operationsindikation bestehen könne, um eine weitergehende Knorpelschädigung zu verhindern. Soweit er anschließend geltend macht, dass die Operationsindikation mangels MRT „zu voreilig gestellt worden“ (Seite 14 der Stellungnahme) sei, ergibt sich daraus nicht, dass eine Indikation für eine Operation aufgrund der über Wochen andauernden Einklemmungsproblematik nicht bestand. Der Vortrag des Privatgutachters zielt vielmehr auf einen Befunderhebungsfehler (dazu unter 2.).
b) Dass – wie die Klägerin in ihrem Schriftsatz vom 06.05.2021 rügt – am 29.10.2015 nach der Dokumentation der Beklagten eine aktuelle Blockierung nicht festgestellt werden konnte, ließ die Indikation zur Operation nicht entfallen. Der Sachverständige hat bei seiner Anhörung vor dem Senat klargestellt, dass die Einklemmungsproblematik – wie sich intraoperativ auch gezeigt hat – dennoch bestand und die Operation erforderte. Bei der klinischen Untersuchung am 16.11.2015 hatte der Beklagte zu 1. zudem erneut eine deutliche Bewegungseinschränkung im rechten Knie und eine deutliche Schmerzangabe bei Streckung dokumentiert.
Die Erforderlichkeit der Operation dürfte ebenfalls durch ihr Ergebnis belegt sein. Zwischen der ersten Vorstellung der Klägerin am 29.09.2015 und dem Eingriff vom 17.11.2015 lagen sieben Wochen, ohne dass sich das Beschwerdebild bei der Klägerin verbessert hätte. Nach dem Eingriff des Beklagten zu 1. war demgegenüber die Beweglichkeit des Kniegelenkes – wie die Dokumentation vom 27.11.2015, 03.12.2015, 04.01.2016 und 08.02.2016 ergibt – wiederhergestellt. Auch bei der Untersuchung der Klägerin durch den Sachverständigen am 14.05.2019 ließen sich keine Beweglichkeitseinschränkungen des rechten Kniegelenkes mehr feststellen. Die später eingetretenen Schmerzen beruhten nach der Einschätzung des Sachverständigen nicht mehr auf einer Einklemmungsproblematik, sondern auf einer fortschreitenden medialen und lateralen Gonarthrose.
c) Die Behauptung der Klägerin, dass – gemäß Erstgutachten des Privatgutachters Prof. Dr. T – die Chondromalazie zum Zeitpunkt der Zweitoperation bereits derart fortgeschritten gewesen sei, dass eine arthroskopische Operation aufgrund des Meniskusrisses nicht mehr indiziert gewesen sei, hat der Sachverständige ebenfalls nachvollziehbar widerlegt. Er hat darauf hingewiesen, dass die im November 2015 gefertigten Röntgenbilder einen Kellgren Score von allenfalls 0-1 zeigten und noch keine wesentliche Gelenkverschmälerung nachwiesen; nach der Leitlinie habe danach die Operationsindikation bestanden. Der Sachverständige hat weiter ausgeführt, dass selbst bei seiner Untersuchung im Mai 2019 kein Befund bestanden habe, der eine Indikation zur Implantation einer Knietotalendoprothese begründete. Die Nachbehandler der Klägerin haben diese Einschätzung des Sachverständigen erkennbar geteilt. Im Übrigen hatte Prof. Dr. T in seinem Gutachten vom 28.09.2019 (Seite 11 f. des Gutachtens) auch klargestellt, dass er mit seinen Ausführungen nicht gemeint habe, dass tatsächlich am 17.11.2015 eine Gonarthrose in einem Ausmaß vorgelegen hat, die einer Operation entgegenstand und die Implantation einer Knietotalendprothese erforderte.
d) Der Einwand der Klägerin, die Beklagten hätten eine Operation ablehnen und sie auf eine Gewichtsreduktion verweisen müssen, ist der Sachverständige gleichfalls überzeugend entgegengetreten. Er hat vor dem Senat wiederholt, dass die Schmerzen bei einer Einklemmungsproblematik unabhängig vom Gewicht bestünden und eine Operation daher auch bei einem stark übergewichtigen Menschen indiziert sei.
Abgesehen davon, dass eine Gewichtsreduktion danach nicht die akuten und – nach den eigenen Angaben der Klägerin – extremen Schmerzen hätte beseitigen können, entbehrt der Vortrag der Klägerin zudem jeglicher Grundlage. Die Klägerin legt nicht ansatzweise dar, wie sie ihr Gewicht bei bestehenden Schmerzen unter Verwendung von Unterarmgehstützen zeitnah und ohne vorherige Mobilisierung hätte verringern wollen. So war der Klägerin nach der Dokumentation der Beklagten bereits im Februar 2015 sowie nochmals am 06.10.2015 und 18.11.2015 eine Gewichtsreduktion empfohlen worden, ohne dass sie – zumindest – bis Oktober 2017 einen nennenswerten Gewichtsverlust verzeichnen konnte. Dass die Beklagten die Notwendigkeit einer Gewichtsreduktion mit ihr erörtert hatten, hat die Klägerin bei ihrer Anhörung – wenn auch erst auf Vorhalt – eingeräumt. Soweit sie mit Schriftsatz vom 06.05.2021 widersprüchlich zu ihren Angaben gegenüber dem Senat behaupten lässt, erst aufgrund der Information und Empfehlung von Prof. Dr. T habe sie sehr viel an Gewicht verloren, trägt die Klägerin unwahr vor. Aus dem Erstgutachten des Prof. Dr. T ergibt sich, dass die Klägerin bei ihrer Vorstellung am 22.03.2018 ihr Körpergewicht bereits „gezielt um 19 kg reduziert“ (Seite 21 des Gutachtens) hatte und auch weiterhin – unabhängig von dem Gespräch mit dem Privatgutachter – beabsichtigte, gezielt abzunehmen.
e) Von einer Operation musste schließlich auch nicht deshalb abgesehen werden, weil – so die Privatgutachter der Klägerin – der Gelenkspalt gemäß dem Operationsbericht vom 17.11.2015 nicht hinreichend sichtbar gewesen sei. Gemäß dem Operationsbericht vom 17.11.2015 des Beklagten zu 1. fanden sich zwar sehr enge Gelenkverhältnisse. Es gelang dem Beklagten zu 1. aber dennoch, sämtliche Kompartments darzustellen, wie der Operationsbericht ergibt. Bei seiner mündlichen Anhörung vor dem Landgericht hat der Sachverständige bestätigt, dass nach den während der Operation gefertigten Bilder der Gelenkspalt hinreichend sichtbar gewesen sei. Dass die Privatgutachter diese Bilder ausgewertet haben, ist nicht erkennbar; sie dürften sich nach den vorgelegten Gutachten ausschließlich auf die – unvollständige – Wiedergabe des Operationsberichtes beschränkt haben.
2. Ein Befunderhebungsfehler liegt entgegen der Auffassung der Klägerin gleichfalls nicht vor. Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen war es medizinisch nicht geboten, vor Durchführung der Arthroskopie am 17.11.2015 eine MRT-Untersuchung zu veranlassen. Die im Vorfeld des Eingriffs unstreitig erfolgten Röntgenuntersuchungen, die sonographische Untersuchung und die klinischen Untersuchungen waren zur Beurteilung der Frage, ob eine Operation indiziert war, ausreichend. Insbesondere die Stellungnahmen der Privatgutachter vom 03.08.2020 und 08.08.2020 rechtfertigen keine andere Beurteilung.
a) Der Sachverständige hat bereits in seinem schriftlichen Gutachten vom 11.06.2019 ausgeführt, dass die körperliche Untersuchung spezielle Tests beinhaltet, welche in Zusammenhang mit der Anamnese eine korrekte Diagnose einer Meniskusläsion in 88 % medial und 92 % lateral stellen kann. Eine Multicenter-Studie von Antinolfi et al., in dem der Stellenwert des MRT in Korrelation zu klinischen Untersuchungen bewertet worden sei, habe sogar zum Ergebnis geführt, dass eine klinische Untersuchung durch einen erfahrenen Kniechirurgen eine deutlich bessere Sensitivität von 91 % versus 85 %, eine bessere Spezifität von 87 % versus 75 % und eine höhere Genauigkeit von 90 versus 82 % bezüglich der Diagnosesicherung bei Meniskusläsionen biete, und zwar sowohl für den medialen als auch für den lateralen Meniskus. Der Sachverständige hat diese Angaben sowohl vor dem Landgericht als auch vor dem Senat bestätigt und nochmals bekundet, dass bei einer klinischen Untersuchung durch einen erfahrenen Arzt eine höhere Treffersicherheit als durch eine MRT-Untersuchung erreicht werde. Der Einwand der Privatgutachter, die vom Sachverständigen zitierte Studie von Antinolfi et al. sei nicht hinreichend fundiert, kann dahin stehen. Der Sachverständige hat sich in seinem schriftlichen Gutachten nicht nur auf diese Studie, sondern zusätzlich auf weitere Quellen (Hegedus et al. 2007, Mohan et al. 2007) gestützt. Er hat zudem die AWMF-Leitlinie 033/006 von Juli 2015 herangezogen.
Letztlich hat der Privatgutachter Prof. Dr. T den Ausführungen des Sachverständigen in seinem Erstgutachten vom 26.03.2018 auch zugestimmt, wenn er ausführt, dass klassisches Zeichen für eine Meniskusläsion der Schmerz im Gelenkspalt, ein Kniegelenkerguss, ab und zu Gelenkblockaden und eine Streckhemmung seien und verschiedene klinische Tests richtungsweisend für das Vorliegen einer Meniskusläsion seien; das Nativröntgen diene demgegenüber – so der Privatgutachter – dem Ausschluss von knöchernen Verletzungen und zur Beurteilung eine möglichen Gonarthrose. Soweit er anschließend die Behauptung aufstellt, dass „zur Beurteilung aller Weichteilverletzungen und Planung der OP-Maßnahmen“ seit Jahren auch ein MRT gehöre, bleibt er eine überzeugende Erklärung für diese Einschätzung – bezogen auf den vorliegenden Fall – schuldig. Schwellungen, die eine klinische Untersuchung verhindert hätten, bestanden vor der zweiten Operation nach den Feststellungen des Sachverständigen nicht mehr; Gegenteiliges hat die Klägerin auch nicht behauptet. Gleichfalls bestand kein Verdacht auf eine über eine Meniskusläsion hinausgehende Kniebinnenschädigung, für die ggf. besondere Operationsgegebenheiten hätten geschaffen werden müssen und die daher nach AWMF-Leitlinien eine MRT-Untersuchung gerechtfertigt hätte. Es lagen insbesondere keine Hinweise auf relevante Weichteilverletzungen wie Muskelzerreißungen, Hämatome oder Bandverletzungen vor.
Entgegen der Ansicht der Privatgutachter kann die Klägerin den Beklagten insbesondere nicht entgegenhalten, dass eine MRT-Untersuchung zur Abklärung etwaiger Folgen „eines relevanten Trauma mit Aufschlagen auf eine Stahlkante und Wegknicken des Knies über die Stahlkante hinaus“ erforderlich gewesen ist. Aus der Dokumentation der Beklagten ergibt sich ein solches Ereignis nicht; die Dokumentation enthält lediglich den Eintrag, dass die Klägerin „wohl auf das operierte Knie gefallen“ sei. Von möglichen schweren Verletzungen musste der Beklagte zu 2. bei dieser Sachlage nicht ausgehen. Die Klägerin hat auch nicht nachgewiesen, dass sie den Beklagten zu 2. – entgegen den Eintragungen in der Dokumentation – über einen entsprechenden Arbeitsunfall bei ihrer Vorstellung am 28.09.2015 informiert und insbesondere ein Aufschlagen auf eine Stahlkante sowie einen Stoß durch den Hund des Arbeitgebers in eine Eisenwanne geschildert hat. Ihren Angaben standen vielmehr die – zumindest gleichermaßen – glaubhaften Angaben des Beklagten zu 2. entgegen. Der Beklagte zu 2. hat bei seiner Anhörung versichert, dass er in dem Falle, dass er von einem Arbeitsunfall wie von der Klägerin geschildert gewusst hätte, am 28.09.2015 in seiner Funktion als Durchgangsarzt tätig geworden wäre. Diese Angabe ist schon deshalb ohne weiteres plausibel, weil der Beklagte zu 2. seine Kosten im Falle einer Behandlung als Durchgangsarzt vorteilhafter hätte abrechnen können. Gegen die Angaben der Klägerin spricht ferner, dass der angebliche Arbeitsunfall von der Berufsgenossenschaft nicht anerkannt worden ist. Die Behauptung der Klägerin, die Berufsgenossenschaft habe sich darauf berufen, dass das Knie voroperiert gewesen sei, ist angesichts ihres Vortrags im hiesigen Verfahren, sie hätte nach der ersten Operation keinerlei Beschwerden mehr gehabt, nicht nachvollziehbar. Unterlagen zu einer Anzeige eines Arbeitsunfalls im September 2015 sind zudem nicht vorgelegt worden.
b) Nicht überzeugend sind gleichfalls die Ausführungen der Privatgutachter, dass eine MRT-Untersuchung erforderlich gewesen sei, um zu beurteilen, welche Anteile reseziert werden müssten. Diese Entscheidung kann der Behandler bei – aufgrund der Einklemmungsproblematik bereits – indizierter Operation ohne weiteres während der Arthroskopie treffen. Der Sachverständige hat bei seiner Anhörung am 25.06.2020 hierzu ausgeführt, dass über Tasthäkchen und Zangen zu erkennen sei, welche Teile zu entfernen und wo Luxationen oder Ausfransungen seien. Hierzu bedürfe es nicht einer MRT-Untersuchung mit vorheriger Bestimmung nach Stoller; die Läsion mit Stoller Grad III, die allein zu resezieren sei, korreliere mit einem arthroskopischen Nachweis eines – wie vom Beklagten zu 1. vorgefundenen – Meniskusrisses.
Der Privatgutachter Prof. Dr. T hat im Übrigen selbst die bei der Arthroskopie erhobenen Befunde des Beklagten zu 1. gemäß Operationsbericht wiedergegeben (Seite 34 des Erstgutachtens), ohne aufzuzeigen, dass diese unvollständig sind. Entsprechenden Vortrag enthält auch nicht seine Stellungnahme vom 15.08.2020. Die Stellungnahme beschränkt sich darauf, die bereits aufgestellten Behauptungen – diesmal in Fettschrift und unterstrichen (Seite 6 f., S. 15 der Stellungnahme) – zu wiederholen, ohne sich mit den Darlegungen des Sachverständigen im Einzelnen auseinanderzusetzen. Soweit darauf verwiesen wird, dass „das MRT eine Übersicht über alle Schäden“ liefere, auch über „typische Begleitschädigungen nach Sturzereignissen, wie zum Beispiel Kreuzbandrupturen“ (Seite 7 der Stellungnahme), ist – wie oben dargelegt – nicht zugrunde zu legen, dass die Klägerin die Beklagten über den vermeintlichen Sturz in eine Stahlwanne berichtet hat. Letztlich hat die MRT-Untersuchung vom 01.03.2016 „Kreuzbandrupturen“ oder sonstige Weichteilverletzungen auch nicht ergeben. Gleiches gilt für die Stellungnahme des Privatgutachters Prof. Dr. N vom 08.08.2020 (Seite 6 der Stellungnahme), in welcher pauschal geltend gemacht wird, ein MRT sei erforderlich gewesen, „um das Ausmaß des Kniebinnenschadens zu verifizieren“ bzw. gerügt wird, es habe keine „Stoller-Einteilung“ vorgelegen.
c) Ungeachtet dessen, dass den Beklagten Versäumnisse bei der Befunderhebung danach nicht vorzuwerfen sind, legt die Klägerin auch nicht dar, welche unrichtige diagnostische Einstufung ihrer Erkrankung vorliegt, die ihren Grund in einer unterlassenen MRT-Untersuchung hat.
aa) Die die Einklemmungsproblematik auslösende Meniskusschädigung ist von dem Beklagten zu 1. durch die klinischen Untersuchungen zutreffend erkannt worden. Aufgrund dessen lag – wie unter 1. ausgeführt – eine Indikation zur Operation vor. Soweit die Privatgutachter meinen, der Beklagte zu 1. habe die Resektion des Meniskusrisses unzureichend vorgenommen, betrifft dieser Vorwurf nicht einen Befunderhebungsfehler, sondern allein die Frage, ob der Behandler aufgrund des Befundes fachlich richtig behandelt hat (siehe dazu unter 3.).
bb) Unerheblich ist ferner der Einwand der Privatgutachter, dass nur mit einem MRT Stoller II – Läsionen nachgewiesen werden könnten. Der Sachverständige hat überzeugend dargelegt, dass solche Läsionen nicht reseziert würden; auf die Ausführungen unter 3. wird verwiesen. Kenntnisse hierüber waren für die Operation danach nicht erforderlich.
Degenerative Veränderungen sind im Übrigen präoperativ mittels Anfertigung von Röntgenaufnahmen, u.a. vom 02.11.2015 überprüft worden. Ferner hat sich der Beklagte zu 1. im Rahmen der – aufgrund der Einklemmungsproblematik in jedem Fall erforderlichen – Arthroskopie hierzu genauere Kenntnisse verschaffen können. Gleiches gilt für mögliche Knorpelveränderungen, insbesondere der hier intraoperativ festgestellten Chondromalazie Grad II. Der Sachverständige hat in seinem schriftlichen Gutachten ausgeführt, dass jegliche Knorpelproblematik bei einer 50-jährigen adressiert werden könne, so dass keine besonderen Operationserfordernisse gestellt werden müssten. Der Beklagte zu 1. hat dementsprechend auch diese Schäden im Rahmen der Arthroskopie mitbehandelt; auf den Operationsbericht des Beklagten zu 1. vom 17.11.2015 wird Bezug genommen.
cc) Soweit der Privatgutachter Prof. Dr. T in seiner Stellungnahme vom 15.08.2020 vorträgt, ein dauerhafter Reizzustand bei Gonarthrose sei vor dem 17.11.2015 bereits bekannt gewesen und hätte daher eine MRT-Untersuchung zur Erarbeitung eines weitergehendes Behandlungskonzepts gefordert, bleibt er bereits für den behaupteten Befund einen Beweis schuldig. Gemäß seiner Nachbeurteilung der Röntgenuntersuchung vom 02.11.2015 hatten sich vor der Operation „keine Hinweise auf eine Gonarthrose“ gezeigt (Seite 30 des Erstgutachtens). Auch der Sachverständige hat bei Auswertung des Röntgenbildes vom 02.11.2015 keinen Anhalt für eine fortgeschrittene Arthrose gefunden.
Es erschließt sich darüber hinaus nicht, welches weitergehende Behandlungskonzept bei – unterstellter – bekannter Gonarthrose eine MRT-Untersuchung erbracht hätte. Die vom Privatgutachter in seinem Erstgutachten vertretene Ansicht, die im März 2016 auf der MRT-Aufnahme erkennbare, durch den vermeintlichen Reizzustand bei Gonarthrose ausgelöste und „operationswürdige“ Bakerzyste hätte bei einer Abklärung der „Weichteilsituation mittels MRT“ (Seite 32 des Gutachtens) im November 2015 gesehen und gleichzeitig entfernt werden können, hat der Sachverständige überzeugend widerlegt. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass schon nicht feststellbar sei, dass die Bakerzyste bereits vor der Operation im November 2015 vorgelegen habe. Selbst wenn dies zugunsten der Klägerin unterstellt werde, hätte die Zyste – so der Sachverständige – nicht im Rahmen der Arthroskopie entfernt werden können, weil sich die Klägerin bei dem Eingriff in Rückenlage befunden habe. Eine Entfernung sei – da die Zyste keine Beschwerden verursache – zudem aufgrund der damit verbundenen Gefäßnervenrisiken medizinisch nicht geboten gewesen.
Diesen Ausführungen des Sachverständigen ist die Klägerin in der Berufungsinstanz nicht hinreichend entgegengetreten. So bleibt nach der Stellungnahme des Privatgutachters Prof. Dr. T vom 15.08.2020 schon unklar, ob überhaupt noch das Vorliegen der Bakerzyste am 17.11.2015 behauptet werden soll (vgl. Seite 4 sowie 15 der Stellungnahme). Auf den Einwand des Sachverständigen, die Zyste wäre selbst dann nicht entfernt worden, wenn sie bei der Operation der Klägerin bekannt gewesen wäre, geht der Privatgutachter bzw. die Klägerin mit keinem Wort ein.
Dass die Behandlung der Klägerin bei Anfertigung einer MRT-Bildaufnahme vor der Operation grundsätzlich anders verlaufen wäre, ist danach weder dargelegt noch erkennbar.
3. Die Klägerin hat ebenfalls nicht nachgewiesen, dass die zweite Arthroskopie fehlerhaft durchgeführt worden ist.
a) Soweit die Klägerin mit der Berufungsbegründung vorträgt, die Bakerzyste habe sich als Folge der Operation vom 17.11.2015 gebildet und belege, dass die Meniskusresektion unzureichend erfolgt sei, verkennt sie ein weiteres Mal, dass nach den überzeugenden Angaben des Sachverständigen nicht festgestellt werden kann, wann sich die Zyste gebildet hat. Die Stellungnahmen der Privatgutachter ergeben nichts Gegenteiliges. Vielmehr hat der Privatgutachter Prof. Dr. T in seinem Erstgutachten – wie unter 2. ausgeführt – noch erklärt, dass „nach Lage der Dinge davon auszugehen“ sei, dass die Bakerzyste bei der Re-Artroskopie schon vorhanden gewesen sei (Seite 35 des Gutachtens) und diese Ansicht in seiner von der Klägerin zu den Akten gereichten Stellungnahme vom 15.08.2020 zunächst wiederholt (Seite 4 des Gutachtens: „Aus Sicht des unterzeichnenden Gutachters konnte man davon ausgehen, dass die Bakerzyste bei der Re-Arthroskopie schon vorhanden war und man hätte diese in gleicher Sitzung resezieren müssen“). Kann aber nicht ausgeschlossen werden, dass die Zyste bereits vor dem 17.11.2015 vorlag, lässt die Zyste schon allein deshalb keinen Schluss auf eine unzureichende Resektion am 17.11.2015 zu.
Ungeachtet dessen hat der Sachverständige bei seiner Anhörung vor dem Landgericht erklärt, dass es auch unwissenschaftlich sei, mit der Zyste eine unzureichende Resektion zu belegen. Er hat – und zwar bereits in seinem schriftlichen Gutachten – nachvollziehbar dargelegt, dass die Ursachen für Bakerzysten vielfältig seien. Sie entstünden zwar normalerweise bei chronischem Reizerguss, hervorgerufen durch einen Riss im Meniskus, durch Knorpelschädigung oder Arthritis/Arthrose, könnten aber auch ihren Grund in anderen Knieproblemen wie eine regelmäßige Knieschwellung und Synovitis mit der Folge einer vermehrten Kniegelenksbinnenflüssigkeit haben. Die Zyste bilde sich, indem sich Gelenkflüssigkeit einen Weg aus dem Gelenk suche. Der im Berufungsverfahren erhobene Einwand des Privatgutachters Prof. Dr. T, einer Bakerzyste gehe „grundsätzlich immer eine degenerative Meniskopathie“ voraus, widerlegt die Möglichkeit, dass die Zyste auf anderen Gründen als einer unzureichenden Meniskussektion beruht (vgl. Seite 34 des Erstgutachtens von Prof. Dr. T: „dauerhafter Reizzustand am voroperierten Kniegelenk bei Gonarthrose“), danach nicht. Insbesondere wird nicht berücksichtigt, dass sich die Klägerin bereits am 28.09.2015 mit akuten Beschwerden bei den Beklagten vorgestellt hatte, der Eingriff aber erst nach ihrem mehrwöchigen Urlaub sowie nach Abklingen eines grippalen Infekts am 17.11.2015 vorgenommen wurde. Warum die Bakerzyste nicht auf die bis zum Eingriff bestandenen Meniskusläsion Stoller Grad 3 zurückzuführen ist, die sieben Wochen – u.a. verbunden mit einer dreiwöchigen Rundreise in Amerika, in der das Knie bei eingeklemmten Meniskus zumindest zeitweise belastet worden sein dürfte – unbehandelt geblieben war, erschließt sich nicht. Soweit der Privatgutachter Prof. Dr. T in seiner Stellungnahme vom 15.08.2020 ausführt, bei der Bakerzyste handele es sich „häufig“ „um die Folge nach Degenerationen im Außenmeniskusbereich“ (Seite 15 der Stellungnahme), steht dies zudem in Widerspruch zu seiner Behauptung, der Innenmeniskusriss wäre unzureichend reseziert worden mit dem Ergebnis, dass sich die Zyste gebildet habe. Der Sachverständige Prof. Dr. N hat sich in seiner Stellungnahme vom 08.08.2020 (u.a. Seite 7, Seite 23 f. der Stellungnahme) darauf beschränkt zu behaupten, dass sich „als Ausdruck der nicht behobenen und weiter bestehenden Kniebinnenpathologie und der nicht ausreichenden Resektion“ die Bakerzyste entwickelt habe bzw. „die entstandene große Bakerzyste“ die unzureichende Resektion beim Zweiteingriff „bestätigt“. Die Frage, ob für die Zyste – wie zunächst von der Klägerin selbst behauptet – andere Ursachen in Betracht kommen, erörtert er nicht.
b) Der Sachverständige hat ebenfalls bestätigt, dass bei der Operation adäquat reseziert worden ist.
Soweit der Privatgutachter Prof. Dr. T meint, dass die „Meniskusteilresektionen nicht lege artis subtotal erfolgten“ (Seite 35 des Erstgutachtens), hat der Sachverständige nachvollziehbar dargelegt, dass bereits seit 2000 nach der Leitlinie zurückhaltend reseziert werde, weil jede Resektion die Druckverhältnisse im Gelenk ungünstig beeinflusse und es dadurch zu einem schnellen Verschleiß komme. Auch der Horizontalriss im Innenmeniskushinterhorn habe daher sparsam reseziert werden müssen, um eine Arthroseentwicklung zu reduzieren. Der Horizontalriss sei – so der Sachverständige – im Kernspin am 01.03.2016 nicht mehr zur Darstellung gebracht worden.
Der Sachverständige hat bei seiner Anhörung vor dem Landgericht ferner nachvollziehbar begründet, dass entgegen der Ansicht des Privatgutachters Prof. Dr. T auch keine sonstigen Gründe vorlagen, weitergehend als vom Beklagten zu 1. dokumentiert zu resezieren. Bei den von dem Privatgutachter Prof. Dr. T in dem MRT vom 01.03.2016 festgestellten Läsionen im Bereich des Innenmeniskus habe es sich allenfalls um Stoller II-Änderungen gehandelt, die nicht zu resezieren gewesen seien, da das Material noch mechanisch stabil gewesen sei und seine biomechanische Schutzfunktion habe erfüllen können. Die während der Videodokumentation gefertigten Bilder zeigten auch keine Zerfransungen oder Ausfaserungen, die eine nicht genügende Resektion des Beklagten zu 1. belegten. Nicht ausgeschlossen sei – so der Sachverständige – zudem, dass erst nach der zweiten Operation die mit MRT vom 01.03.2016 dokumentierten Meniskusschädigungen eingetreten seien. Dies gilt insbesondere für die am 01.03.2016 befundete drittgradige Rissbildung am Außenmeniskusvorderhorn. In dem Operationsbericht des Beklagten zu 1. waren lediglich kleinere Einrisse am Außenmeniskushinterhorn beschrieben, die – so der Bericht des Beklagten zu 1. – mit dem Punch und Shaver abgetragen wurden. Ungeachtet dessen, dass danach schon nicht feststeht, dass der drittgradige Riss am 17.11.2015 vorlag, unterliegen degenerative Veränderungen in den Meniskusvorderhörnern nach dem schriftlichen Gutachten des Sachverständigen zudem grundsätzlich keiner Einklemmungsproblematik und sind häufig eher asymptomatisch; ausgedehnte resezierende Verfahren sind nach den Angaben des Sachverständigen daher nicht als Standard zu fordern. Dass bei der Klägerin – soweit der Riss unterstellt wird – anderes gegolten hat, wird von ihr nicht dargelegt.
Der Sachverständige hat weiter ausgeführt, dass die belassenen Meniskusteile – anders als Prof. Dr. T meine – ebenfalls keine Entzündungsprozesse ausgelöst hätten. Die im Nachhinein aufgetretenen Beschwerden der Klägerin beruhten nicht auf einer Meniskusproblematik, hervorgerufen durch die zweite Operation, sondern seien auf fortschreitende Arthrose und Knorpelreizung zurückzuführen.
Die Ausführungen des Sachverständigen werden durch die ergänzenden Stellungnahmen von den Privatgutachtern Prof. Dr. N vom 08.08.2020 und Prof. Dr. T vom 15.08.2020 nicht erschüttert. Prof. Dr. N beschränkt sich zunächst auf die Anmerkung, dass „die Kniebinnenschäden“ „offensichtlich bei dem Zweiteingriff aufgrund der fehlenden MRT-Diagnostik unvollständig beseitigt“ worden sei, weil die Klägerin nach dem Zweiteingriff „beschwerdegeplagt“ bzw. „schmerzgeplagt“ gewesen sei (u.a. Seite 7, 24 des Gutachten); dass dieser Schluss angesichts der multiplen Gründe für die behaupteten Beschwerden – einschließlich psychomotorischer Ursachen – nicht greift, bedarf keiner weiteren Erörterung. Soweit der Privatgutachter geltend macht, der Sachverständige habe in Abrede gestellt, dass ein Kniebinnenschaden ursächlich für eine Bakerzyste sein könne, hat er die Ausführungen des Sachverständigen ersichtlich missverstanden. Die Stellungnahme von Prof. Dr. T wiederholt im Wesentlichen die Behauptung, dass nach dem MRT-Befund vom 01.03.2016 weitergehende Läsionen vorgelegen hätten, die im Rahmen der Operation vom 17.11.2015 hätten entfernt werden müssen, ohne sich mit den Darlegungen des Sachverständigen – insbesondere zu der Erhaltung des Meniskus bei Stoller II Läsionen – auseinanderzusetzen. Soweit auf ein MRT-Befund von Januar 2018 verwiesen wird, wonach „der Horizontalriss am Innenmeniskus immer noch vorhanden war“ (Seite 5 der Stellungnahme), wird nicht begründet und ist auch nicht erkennbar, warum der Befund von Januar 2018 die Situation von November 2015 wiedergeben sollte. Unwidersprochen geblieben ist insbesondere die Feststellung des Sachverständigen, dass der MRT-Befund vom 01.03.2016 keinen Horizontalriss mehr zeigt, was in Einklang mit dem Bericht des Medizinischen Versorgungszentrum B GmbH vom 29.09.2016 steht, wonach im Rahmen der Auswertung der MRT-Aufnahme vom 01.03.2016 lediglich eine Ausfransung (fraying) am Meniskushinterhorn beschrieben wird. Nicht verständlich sind schließlich die Ausführungen in der Stellungnahme von Prof. Dr. T, dass bei Befunderhebung mittels MRT „die fortschreitende mediale und laterale Gonarthrose und die Meniskusreste“ (Seite 5 der Stellungnahme vom 03.08.2020) hätten gesehen werden können; beides soll nach den vorangegangenen Behauptungen der Klägerin – und auch des Privatgutachters – erst Folge der Operation vom 17.11.2015 gewesen sein. Die weiteren Darlegungen des Privatgutachters (Seite 9 ff. der Stellungnahme vom 03.08.2020) lassen keinen Bezug zur vorgenommenen Resektion des Beklagten zu 1. erkennen.
Die Bekundungen des Sachverständigen werden letztlich auch durch den nachfolgenden Behandlungsverlauf bestätigt. Die Schmerzen der Klägerin konnten durch eine Gewichtsreduktion deutlich verringert werden, obwohl die mit MRT vom 01.03.2016 festgestellten Läsionen weiterhin vorlagen bzw. vorliegen. Insoweit hat sich auch nicht die Voraussage der Privatgutachter bestätigt, dass aufgrund der vermeintlich nicht ausreichenden Resektion weitere Eingriffe zu erwarten seien. Die Nachbehandler der Klägerin haben – anders als die Privatgutachter – in Übereinstimmung mit den Angaben des Sachverständigen bislang keine Notwendigkeit für eine operative Intervention gesehen, sondern befundeten u.a. nach MRT-Untersuchung vom 04.10.2017 die Meniskuszeichen als nicht auffällig und bandstabil (vgl. Bericht der Praxis Preis/Lages/Verfürth, Orthopädie und Sporttraumatologie in der Klinik am Ring vom 04.10.2017).
4. Den Beklagten ist schließlich keine Aufklärungsverletzung vorzuwerfen. Die Klägerin wurde rechtzeitig und umfassend über mögliche Risiken und Folgen der zweiten Operation informiert.
Mit der Klägerin war erstmalig am 6. Oktober 2015 die Möglichkeit einer weiteren Operation – die ihr vom 7. Juli 2015 bekannt war – besprochen worden. Nach Wiedervorstellung Ende Oktober wurde gemäß der Dokumentation der Beklagten diese Option erneut erörtert. Das Aufklärungsgespräch wurde unstreitig am 16. November 2015 unter Verwendung des der Klägerin von der ersten Operation bekannten proCompliance Bogen von dem Beklagten zu 1. geführt. Nach der elektronischen Dokumentation der Beklagten wurde der Klägerin das OP-Verfahren erläutert, Alternativen aufgezeigt und die Nachbehandlung besprochen; ferner wurden die „Punkte im Innenteil besprochen und erklärt“ – welche im Aufklärungsbogen zudem gesondert gekennzeichnet sind – und auf ggf. weitere Operationen sowie Schmerzen, Fortbestehen der Beschwerden, anhaltende Ergüsse, keine Garantie für Schmerzfreiheit hingewiesen. Die Klägerin habe – so die Dokumentation – keine weiteren Fragen bezüglich der Operation gehabt und ihr sei der Aufklärungsbogen als Kopie ausgehändigt worden. Der Richtigkeit dieser Eintragungen hat die Klägerin nicht substantiiert widersprochen. Soweit sie bei ihrer Anhörung erklärt hat, dass am 16. November 2015 im Rahmen des Aufklärungsgesprächs auf das Procedere der ersten Operation hingewiesen worden sei, schließt dies die dokumentierten weitergehenden Angaben nicht aus. Der Senat ist darüber hinaus davon überzeugt, dass die Klägerin bereits aufgrund der ersten, von dem Beklagten zu 2. vorgenommenen Aufklärung am 08.06.2015 ausreichend informiert war, die – wie der von der Klägerin am 08.06.2015 unterzeichnete proCompliance Bogen belegt und nicht in Abrede gestellt worden ist – umfassend erteilt worden war. Die Aufklärung lag erst fünf Monate zurück und betraf eine identische Operation. Die Klägerin hat bei ihrer Anhörung schließlich auch nicht eingewandt, dass sie zu dem Eingriff selbst oder zu den Risiken bzw. möglichen Komplikationen noch Fragen gehabt habe bzw. sie hierüber nicht hinreichend aufgeklärt worden sei.
Soweit die Klägerin mit der Berufungsbegründung rügt, dass sie nicht über konservative Behandlungsalternativen informiert worden sei, schied eine konservative Therapie angesichts der festgestellten Einklemmungsproblematik und der von der Klägerin geschilderten „extremen“ Schmerzen nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen aus; auf die Ausführungen unter 1. wird Bezug genommen. Alternativ war die Klägerin auch nicht auf eine Gewichtsreduktion zu verweisen. Eine Gewichtsreduktion hätte die Beschwerden angesichts der – intraoperativ bestätigten – Einklemmungsproblematik alleine nicht beseitigen können. Sie war der Klägerin im Übrigen bereits im Februar 2015 nahe gelegt worden, ohne dass diese Empfehlung während der Behandlung bei den Beklagten umgesetzt werden konnte.
Soweit die Privatgutachter meinen, eine ordnungsgemäße Aufklärung scheitere daran, dass der Klägerin die Notwendigkeit einer MRT-Untersuchung verschwiegen worden sei, war diese Untersuchung – wie unter 2. ausgeführt – präoperativ weder im Rahmen der Befunderhebung noch zur Vorbereitung der Durchführung der Operation medizinisch geboten.
5. Die Klägerin kann Schadensersatzansprüche ebenfalls nicht erfolgreich darauf stützen, dass die Beklagten „verabsäumt“ haben, „das Verfahren über die BG laufen zu lassen“ (Seite 2 des Schriftsatzes vom 06.05.2021). Wie oben ausgeführt hat die Klägerin nicht bewiesen, dem Beklagten zu 2. am 28.09.2015 einen Arbeitsunfall mit einer Schädigung des Knies an einer Stahlkante geschildert zu haben. Der Beklagte zu 2. hat den Bekundungen der Klägerin glaubhaft widersprochen; in der Dokumentation sind zudem keinerlei Angaben zu einem Arbeitsunfall enthalten. Darüber hinaus scheitert eine hierauf gestützte Zahlungsklage daran, dass die Klägerin vermeintliche materielle Schäden nicht dargelegt hat. Insoweit kann dahin stehen, dass ihr Vortrag zudem gemäß § 531 Abs. 2 ZPO nicht zuzulassen wäre, wäre er – was vorliegend nicht der Fall ist – hinreichend schlüssig.
6. Den weiteren Beweisanträgen der Klägerin in der Berufungsbegründung war nicht nachzugehen. Soweit die Klägerin zum Beweis ihrer Behauptungen ihre Vernehmung beantragt, verkennt sie, dass die Voraussetzungen der §§ 447 f. ZPO nicht vorliegen; weder hat die Beklagte ihrer Vernehmung zugestimmt, noch war die Vernehmung von Amts wegen veranlasst. Die Vernehmung der Privatgutachter als Zeugen kam nicht in Betracht, da der Beweisantrag auf die Erhebung eines Sachverständigenbeweises gerichtet ist.
Gleichfalls war kein weiteres Gutachten nach § 412 Abs. 1 ZPO einzuholen. Der Sachverständige hat – was dargelegt worden ist – sämtliche Einwendungen der Privatgutachter nach Ansicht des Senats überzeugend und nachvollziehbar auszuräumen vermocht. An der Kompetenz und Sachkunde des Sachverständigen bestehen keine Zweifel. Der Sachverständige ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie. Er vermochte Nachfragen und Vorbehalte jederzeit plausibel zu beantworten; seine Bekundungen zeigten ausnahmslos, dass er nicht nur theoretisch umfänglich informiert war, sondern aufgrund seiner Tätigkeit in einer orthopädischen Gemeinschaftspraxis auch über umfassende praktische Erfahrungen verfügte.
Den Gutachten der Privatgutachter lagen demgegenüber teilweise Behauptungen der Klägerin – insbesondere zu ihrem vermeintlichen Arbeitsunfall – zugrunde, die die Klägerin im Verfahren nicht bewiesen hat. Bei dem Privatgutachter Prof. Dr. N handelt es sich zudem um einen Facharzt für Chirurgie mit Schwerpunkt Visceralchirurgie u.a.; ihm fehlt die für die Beurteilung des vorliegenden Falles erforderliche fachliche Qualifikation als Orthopäde. Seine Stellungnahmen zeigten auch, dass ihm Erfahrungen im Bereich der Knieoperation fehlen. So beschränkten sie sich häufig auf lehrbuchmäßige Ausführungen und pauschale Behauptungen, ohne aber einen hinreichenden Bezug zu den Besonderheiten des vorliegenden Falles herzustellen. Auch die mehrfach geäußerte Prognose des Gutachters, die vermeintlich fehlerhafte Behandlung des Beklagten zu 1. würden „weitere Eingriffe programmieren“ bzw. „Rezidiv-Eingriffe“ seien „programmiert“ (u.a. Seite 7 und 24 der Stellungnahme vom 08.08.2020), hat sich letztlich nicht bestätigt. Der Privatgutachter Prof. Dr. T besitzt zwar einen Facharzttitel für Orthopädie; inwieweit er über praktische Erfahrungen im Bereich der Arthroskopie verfügt, ist indes ebenfalls offen. Soweit er als Leiter eines Instituts für chirurgische Begutachtung tätig ist, weist dieses Institut hinsichtlich der Erstellung von Gutachten ein sehr breites Leistungsspektrum auf. Ein besonderes Wissen auf dem Gebiet von Kniegelenksoperationen lassen seine im Verfahren vorgelegten Gutachten jedenfalls nicht erkennen. So waren die Ausführungen des Privatgutachters teilweise widersprüchlich, was insbesondere im Hinblick auf den wiederholt erhobenen Vorwurf, die Bakerzyste habe „nach Lage der Dinge“ (Seite 35 des Gutachtens) bereits am 17.11.2015 vorgelegen und hätte entfernt werden müssen, bzw. die entgegenstehende Behauptung, die Bakerzyste sei aufgrund einer unzureichenden Resektion nach dem 17.11.2015 ers t entstanden, aufgezeigt wurde. Dem Privatgutachter mangelte es teilweise zudem an hinreichenden Kenntnissen zu einer solchen Operation, wenn von ihm die Entfernung der Bakerzyste in Rückenlage des Patienten als möglich erachtet und die Risiken einer solchen Entfernung im Hinblick auf mögliche Verletzungen der Gefäßnervenbündel nicht thematisiert, sondern die unterlassene Entfernung als Behandlungsfehler deklariert wird. Ebenfalls nicht nachvollziehbar ist, dass der Privatgutachter auf der einen Seite – jedenfalls in seinem Erstgutachten – geltend macht, aufgrund einer fortgeschrittenen Gonarthrose habe eine Operation nicht mehr stattfinden dürfen, sondern die Klägerin hätte durch Gewichtsreduktion auf eine Kniegelenkprothese vorbereitet werden müssen, auf der anderen Seite aber rügt, die Meniskusresektion habe subtotal durchgeführt werden müssen, damit eine Besserung des Beschwerdebildes hätte eintreten können. Schließlich hat sich auch die im Gutachten vom 20.08.2019 von dem Privatgutachter aufgestellte Behauptung, nach dem 01.03.2016 sei „die Indikation zur Nach-OP“ (Seite 19 des Gutachtens) von den Beklagten nicht adäquat dargestellt worden, als unzutreffend erwiesen; weitere Eingriffe haben die Nachbehandler der Klägerin bislang abgelehnt. Erst recht ist – wie im Erstgutachten noch erörtert – eine frühzeitige Versorgung mit einer Kniegelenksprothese nicht angeraten worden.
III.
Die Nebenentscheidungen folgen aus den §§ 97 Abs. 1, 108 Abs. 1 Satz 2, 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Revision war nicht zuzulassen, da die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung hat und auch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung keine Entscheidung des Revisionsgerichts erfordern (§ 543 Abs. 2 ZPO). Gründe für die Zulassung legt die Klägerin trotz ihres „Antrags“ auch nicht dar.
