Schadensersatzforderung bei Nichterkennung einer Augenerkrankung: Das Urteil des KG Berlin
Ein Fall, der das Medizinrecht berührt und für Aufsehen sorgte, wurde vor dem Kammergericht Berlin verhandelt. Im Zentrum des Disputs stand die Frage, ob ein niedergelassener Augenarzt seiner Patientin Schadensersatz und Schmerzensgeld schuldet, weil er eine spezifische Augenerkrankung, das sogenannte Normaldruckglaukom, nicht rechtzeitig erkannt hatte.
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Übersicht
Die Klägerin warf dem Beklagten vor, trotz auffälliger CDR-Werte keine weiterführende Diagnostik, wie eine Gesichtsfeldmessung, durchgeführt zu haben. Sie argumentierte, dass eine frühzeitige Erkennung und Behandlung ihrer Erkrankung mögliche Folgeschäden hätte verhindern können. Die Klägerin benötigte eine Beweislastumkehr, um den Haftungsgrund nachzuweisen, da sie sich der Schwierigkeit bewusst war, die genauen Ursachen ihrer Erkrankung und deren Verschlimmerung zu differenzieren.
Expertenmeinungen und Beweislast
Ein zentraler Punkt der Verhandlung war, ob ein früherer Behandlungsbeginn den Krankheitsverlauf positiv beeinflusst hätte. Experten, darunter ein gerichtlich bestellter Sachverständiger, waren sich einig, dass sie nicht definitiv sagen könnten, ob eine frühere Behandlung den Verlauf geändert hätte. Der Sachverständige argumentierte sogar, dass es unwahrscheinlich sei, da die Klägerin zu den 10% der Patienten gehöre, bei denen das Normaldruckglaukom als therapieresistent gilt.
Bewertung des Sachverständigen
Der gerichtlich bestellte Sachverständige betonte, dass die spezifische Augenkonstellation der Klägerin, einschließlich eines schrägen Sehnerveintritts und eines conus myopicus, die Diagnose erschwerte. Er stützte seine Aussagen auf seine eigenen Untersuchungsergebnisse und betonte, dass die Diagnose des Normaldruckglaukoms, insbesondere bei Patienten mit Kurzsichtigkeit, komplex sei.
Schlussbetrachtung und Urteil
Die Klägerin konnte nicht überzeugend nachweisen, dass der Beklagte einen Fehler gemacht hatte, der ihm als Arzt nicht hätte unterlaufen dürfen. Die Genese des Normaldruckglaukoms ist wissenschaftlich noch nicht vollständig geklärt, und die Risikofaktoren für ein Glaukom beziehen sich hauptsächlich auf das druckbedingte Glaukom. Das Gericht konnte daher nicht feststellen, dass das Unterlassen einer weiteren Befunderhebung ein grober Fehler war. Die Berufung der Klägerin wurde zurückgewiesen.
Das vorliegende Urteil
KG Berlin – Az.: 20 U 130/18 – Urteil vom 16.01.2020
1. Die Berufung der Klägerin gegen das am 05.07.2018 verkündete Urteil des Landgerichts Berlin – 6 O 271/15 – wird auf ihre Kosten zurückgewiesen.
2. Das Urteil ist, ebenso wie das angefochtene, vorläufig vollstreckbar. Der Klägerin wird nachgelassen, die Vollstreckung des Beklagten in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrages abzuwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
Auf den Tatbestand des erstinstanzlichen Urteils wird Bezug genommen.
Die Klägerin verlangt vom Beklagten, einem niedergelassenen Augenarzt, Schmerzensgeld und Schadensersatz mit der Behauptung, er habe fehlerhaft das bei ihr vorliegende
Normaldruckglaukom nicht erkannt, weil er trotz auffälliger CDR-Werte keine Gesichtsfeldmessung oder andere weiterführende Diagnostik betrieben habe.
Deswegen sei die Erkrankung fortgeschritten und habe bei ihr zu erheblichen Haushaltsführungsschäden und Verdienstausfallschäden geführt.
Das Landgericht hat, sachverständig beraten durch den Augenarzt Dr. V…, die Klage abgewiesen, weil keine Behandlungsfehler zu erkennen seien bzw. selbst bei Annahme eines Befunderhebungsfehlers eine Befunderhebung nicht mit hinreichender Sicherheit zu einem reaktionspflichtigen Befund geführt hätte. Zudem müsse man aufgrund des weiteren Verlaufs von einer therapieresistenten Erkrankung der Klägerin ausgehen.
Die Klägerin verfolgt mit der Berufung ihre erstinstanzlichen Anträge, auf die Bezug genommen wird, weiter, und vertieft ihr Vorbringen unter Einreichung einer privatgutachterlichen Stellungnahme. Sie ist der Ansicht, aus den Äußerungen des Privatgutachters und der Schlichtungsstelle einen groben Befunderhebungsfehler ableiten zu können.
Der Beklagte beantragt Berufungszurückweisung und verteidigt das Urteil.
Der Senat hat ergänzend Beweis erhoben durch Anhörung des Sachverständigen. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Sitzungsprotokoll vom 16. Januar 2020 Bezug genommen.
II.
Die Berufung ist zurückzuweisen, da auch nach dem Ergebnis der ergänzenden Beweisaufnahme der Klägerin der Nachweis eines die Beweislast umkehrenden Fehlers des Beklagten nicht gelungen ist.
Die Klägerin ist sich bewusst, dass sie im Hinblick auf die Unwägbarkeiten, welche der bei ihr eingetretenen Folgen auf ihre schwer behandelbare Grunderkrankung und welche auf eventuelle Behandlungsfehler des Beklagten zurückzuführen sind, einer Beweislastumkehr bedarf, um einen Haftungsgrund bewiesen zu bekommen.
1. Ein unterstellter einfacher Fehler bei der Befunderhebung (Durchführung einer Gesichtsfeldmessung bei auffälliger CDR 2009 oder 2010) führt hier ersichtlich nicht zur Haftung, weil sowohl der gerichtlich bestellte Sachverständige als auch die Schlichtungsgutachterin sowie der beschäftigte Privatgutachter (Bl. 49 II d.A.) sich darin einig sind, dass sie nicht sagen können, ob eine frühere Behandlung des Normaldruckglaukoms irgendetwas am Verlauf geändert hätte; der gerichtlich bestellte Sachverständige hält dies sogar mit beachtlichen Argumenten aufgrund des weiteren Krankheitsverlaufs bei der Klägerin für unwahrscheinlich und ordnet sie in die Gruppe der etwa 10 % der Patienten ein, bei denen das Normaldruckglaukom therapieresistent ist.
2. Deswegen stützt sich die Klägerin zunächst auch im Ansatz zutreffend auf die Beweislastumkehr bei einfachem Befunderhebungsfehler, wenn der (hypothetisch erhobene) Befund ein reaktionspflichtiges Ergebnis gezeigt hätte, auf das nicht zu reagieren grob behandlungsfehlerhaft bzw. das zu verkennen schlechthin unverständlich gewesen wäre. Hier hat der gerichtlich bestellte Sachverständige, was das Landgericht zutreffend ausgeführt hat, deutlich gemacht, dass angesichts der von ihm bei der persönlichen Untersuchung der Klägerin gesehenen spezifischen Augenkonstellation der Klägerin (schräger Sehnerveintritt, der schon allein zu einer größeren CDR führt, sowie eines conus myopicus um den Sehnerv, d.h. der Überdehnung der hinteren Netzhaut und Aderhaut <GA S.13>, was es zudem erschwert, bei der visuellen Papillenuntersuchung eine peripapilläre Atrophie nachzuweisen, GA S. 14) es jedenfalls nicht hinreichend wahrscheinlich war (mit einer Wahrscheinlichkeit von jedenfalls mehr als 50 %, was die Figur der Beweislastumkehr bei einfachem Befunderhebungsfehler jedoch verlangt, vgl OLG Köln, Urteil vom 18. August 2010 – I-5 U 7/10 –, juris, MedR 2011, 586), dass man bei einer Gesichtsfelduntersuchung 2009 oder 2010 ein aussagekräftiges (und reaktionspflichtiges) Untersuchungsergebnis bekommen hätte (GA S. 17, 8; S. 10; Anhörung Landgericht S. 3, Bl. 154/I). Da er dies auf seine konkreten Untersuchungsergebnisse stützt, sind seine Aussagen hierzu belastbarer als die allgemeinen Ausführungen der Schlichtungsgutachterin oder der Schlichtungsstelle zur Wahrscheinlichkeit generell, dass man etwas gesehen hätte (S. 10 Schlichtungsgutachten „wahrscheinlich“ 2010 feststellbar – entgegen der Behauptung in der Berufungsbegründung nicht „zweifelsfrei“, was für eine Beweislastumkehr im Übrigen auch nicht ausreichen würde). Erst die Stellungnahme der Schlichtungsstelle geht davon aus, dass man „bei entsprechender Diagnostik die Erkrankung erkannt“ hätte; dieser Satz steht aber apodiktisch und ohne Anbindung an das Schlichtungsgutachten oder andere medizinische Begründung im Raum und lässt nicht einmal erkennen, zu welchem konkreten Zeitpunkt (seit 2010?, so evtl. S. 3, seit 2009?, dafür spricht die Empfehlung S. 5, was aber den Ausführungen S. 3 zum Zeitpunkt der Erkennbarkeit widerspricht) denn die fragliche Diagnostik hätte durchgeführt werden müssen – es wird im konkreten Zusammenhang nur darauf abgestellt, dass eine Zunahme der CDR „seit“ 1996 (!) beschrieben wird, und dass diese „diagnostisch nicht abgeklärt“ worden sei. Der gerichtlich bestellte Sachverständige hat in der Anhörung vor dem Senat insoweit anschaulich beschrieben, dass zum einen bei der CDR von 0,4 bis 0,6 eine Schädigung des Gesichtsnerven von mehr als 50 % nicht zu erwarten sei, so dass Gesichtsfeldeinschränkungen bei deren Abklärung auch nicht erkennbar wären, zum anderen, dass bei stärker kurzsichtigen Patienten die Abgrenzung zwischen den Seheinschränkungen, die auf den blinden Fleck der Kurzsichtigkeit zurückzuführen sind, gegenüber etwaigen beginnenden Gesichtsfeldeinschränkungen aufgrund eines Glaukoms kaum möglich sind, so dass jedenfalls nicht mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 50 % zu erwarten war, dass man bei einer entsprechenden Untersuchung überhaupt ein reaktionspflichtiges Ergebnis erhalten hätte.
3. Soweit die Klägerin unter Berufung auf die Stellungnahme ihres Privatgutachters Dr. T… darauf abstellt, schon das Unterlassen der Gesichtsfeldmessung (wann auch immer, dazu verhält sich der Privatgutachter nicht) sei grob fehlerhaft, kann sie damit nicht durchdringen. Zum einen ist darauf hinzuweisen, dass auch das Unterlassen einer „zwingenden“ (Bl. 49/II) Untersuchung zunächst erst einmal ein eindeutiger, aber einfacher Behandlungsfehler ist und das Wort „zwingend“ nicht indiziert, es sei schlechthin unverständlich, eine solche Untersuchung zu unterlassen (vgl. Wenzel (Hrsg.) – Müller, Der Arzthaftungsprozess, Kapitel 2, Der Behandlungsfehler, Rn. 1532 zum vergleichbaren Wort „eindeutig“). Der Sachverständige hat in der Anhörung vor dem Senat, hierauf angesprochen, erneut seine Auffassung wiederholt, dass er es bereits für nicht fehlerhaft hält, bei einer CDR von 0,6, die sich allmählich (und nicht sprunghaft) sowie physiologisch (gleichförmig auf beiden Augen und nicht wesentlich unterschiedlich) über die Jahre entwickelt, sowie bei nicht auffälligem Augeninnendruck keine Gesichtsfeldmessung durchzuführen. Dies hat er darauf gestützt, dass eine CDR von 0,6 zwar im Grenzbereich ist, bei dem man an eine Gesichtsfeldmessung denken könnte, wobei jedoch ein normaler Augeninnendruck dagegen spricht, dass es sich um eine druckbedingte („normale“) Glaukomerkrankung handelt. Für eine nicht druckbedingte Glaukomerkrankung („Normaldruckglaukom“) ist dagegen die Papillenrandblutung (die bei der Klägerin zu diesem Zeitpunkt nicht beobachtet wurde) das führende Symptom; die Genese dieser Erkrankung, die eine Nervdegeneration darstellt, ist bisher unvollständig wissenschaftlich erforscht. Dies klingt auch in der ersten sehr abstrakten gutachterlichen Stellungnahme des Dr. T… durch, der wohl die vom Beklagten gemessenen Augeninnendruckwerte in Frage stellen möchte – dies lässt erkennen, dass auch für den Privatgutachter die Augeninnendruckwerte nicht auffällig waren und er aus der (haftungsrechtlich aber irrelevanten) ex post Sicht im Hinblick auf die spätere Entwicklung vermutet, die Druckwerte hätten doch eigentlich auffällig sein müssen – wofür hier allerdings kein belastbarer Ansatz besteht.
Im Hinblick auf die nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen und die Tatsache, dass die Genese des Normaldruckglaukoms unbestritten derzeit noch unbekannt ist und die benannten Risikofaktoren für ein Glaukom (Alter, Geschlecht, Kurzsichtigkeit) sich dementsprechend nur auf das „normale“, d.h. das druckbedingte Glaukom beziehen, kann der Senat jedenfalls nicht feststellen, dass das Unterlassen einer weiteren Befunderhebung im Sinne einer Gesichtsfeldmessung bei normalen Augeninnendruck und CDR-Ratio von 0,6 schlechthin unverständlich iSd Rechtsprechung des BGH als ein Fehler, der einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf, einzustufen ist.
4. Dass der Sachverständige nicht fachkundig gewesen sei, rügt die Klägerin ohne Erfolg. Die Klägerin stützt sich selbst auf ein Schlichtungsgutachten, das eine niedergelassene Augenärztin ohne offensichtliche Spezialisierung in der Behandlung von Normaldruckglaukomen erstattet hat. Damit ist die Aussage des Sachverständigen in seinem Anschreiben an das Gericht, die Glaukombehandlung sei normaler Bestandteil der konservativ behandelnden augenärztlichen Praxis, offensichtlich belegt. Dass Normaldruckglaukome selten sind, ergibt sich aus den unstreitigen Zahlen aller Gutachten; sie treten weniger häufig auf als andere Glaukomarten und sind wegen ihrer fehlenden Druckabhängigkeit wesentlich schwieriger zu diagnostizieren. Warum dann die Angaben des gerichtlich bestellten Sachverständigen zum Aufkommen von Normaldruckglaukompatienten in seinem Patientenstamm seine Qualifikation in Zweifel ziehen soll, ist dem Senat nicht ganz nachvollziehbar. Die ggfls. nur durch Spezialisten zu klärenden Fragen, warum es bei der Klägerin zu einer entsprechenden Krankheitsentwicklung und -verschlechterung gekommen ist (nur das scheint eine entsprechend „komplexe“ Fragestellung zu sein, wie sie der Privatgutachter ohne weitere Konkretisierung in den Raum stellt), ist zu trennen von der Frage, ob der Beklagte es nach dem Facharztstandard (eines niedergelassenen Augenarztes) unterlassen hat, ausreichende Befunde zu erheben. Dass bei der Bewertung der Qualität von Fehlern (zB als grob) auch die Versorgungsstufe (Uniklinik, Klinik der Grundversorgung, niedergelassener Arzt …) zu berücksichtigen ist, ist in der Rechtsprechung anerkannt (vgl. Wenzel (Hrsg.) – Müller, Der Arzthaftungsprozess, Kapitel 2, Der Behandlungsfehler, Rn. 1531), weswegen es angebracht ist, einen Sachverständigen möglichst aus der gleichen Versorgungsstufe zu wählen.
5. Soweit die Klägerin das Unterlassen anderer (weiterer) Untersuchungsmethoden (neben der Gesichtsfeldmessung) als fehlerhaft rügt, versteht der Senat das Schlichtungsgutachten anders als die Klägerin: aus S. 10 Ziff. 6 Ad 1. ergibt sich, dass weiterführende Untersuchungen vom Ergebnis einer Gesichtsfeldüberprüfung abhängen. Auf S. 11 Ad 2. stellt die Gutachterin klar, dass bei tatsächlich nachweisbaren beginnenden Gesichtsfeldveränderungen hätte reagiert werden müssen. Dass solche 2009 oder 2010 tatsächlich nachweisbar gewesen wären, ist allerdings, wie oben ausgeführt, nicht überwiegend wahrscheinlich.
Die weiteren von der Klägerin konstruierten „Widersprüche“ zwischen Schlichtungsgutachten und gerichtlich bestelltem Sachverständigen sind nicht entscheidungserheblich und können daher außen vor bleiben.
6. Soweit die Klägerin in der mündlichen Verhandlung darauf abgestellt hat, die Schlichtungsgutachterin habe CDR-Werte von 0,7 und mehr in den Unterlagen des Beklagten beschrieben, bei diesen sei auch nach Auffassung des gerichtlichen Sachverständigen eine Gesichtsfeldmessung angebracht gewesen und hätte ein reaktionspflichtiges Ergebnis erbracht, hat der Senat zusammen mit dem Sachverständigen die handschriftlichen Patientenunterlagen des Beklagten daraufhin überprüft und solche Werte unter dem von der Schlichtungsgutachterin angegebenen Datum (9.2.2011), aber auch sonst in der – zugegeben schwer lesbaren- Dokumentation des Beklagten gerade nicht gefunden. Es ist aus den Unterlagen auch nicht ersichtlich, dass der Beklagte diese Werte gestrichen haben könnte – die Kugelschreiberdurchstreichungen sind auffällig iS einer „Schmiererei“ an drei Stellen und wären auch vor dem Hintergrund des Ergebnisses der Schlichtungsstelle nicht iSe Fälschung der Patientenunterlagen nachvollziehbar, da sich die Ausführungen der Schlichtungsgutachterin und der Schlichtungsstelle zu reaktionspflichtigen Befunden auf ganz andere Daten (2009 bzw 2010) beziehen, so dass unverständlich wäre, warum der Beklagte hier (nur) CDR-Werte am 9.2.2011 hätte streichen sollen, wobei auch nicht erklärbar wäre, dass solche Werte unter einem Behandlungsdatum gleich dreimal aufgeschrieben und dann auffällig gestrichen worden sein sollten. Da das Schlichtungsgutachten eine Reihe von Zahlerdrehern und Datumsungenauigkeiten aufweist (S. 5 erste Zeile „2009“, muss wohl 2006 heißen, S. 6 erste Zeile „2007“, muss wohl 2010 heißen …, S. 5 wird eine Vorstellung erst am 31.5.2010 beschrieben, obwohl am 9.2.2010 bereits eine CDR von 0,6 temp. dokumentiert wird, die Angaben zu den einzelnen angeblichen Dokumentationen sind vom Senat kaum den bezeichneten Daten sicher zuzuordnen), kann es schlicht sein, dass der Gutachterin hier Werte aus anderen Behandlungsunterlagen hineingerutscht sind. Als Grundlage für einen Behandlungsfehler sind die Ausführungen der Schlichtungsgutachterin ohne Korrelat in den Behandlungsunterlagen jedenfalls nicht geeignet, worauf auch schon der gerichtlich bestellte Sachverständige in seinem Gutachten hingewiesen hatte (GA S. 10: keine CDR-Messungen bei den beiden Terminen Anfang 2011).
7. Soweit die Klägerin einen Behandlungsfehlervorwurf in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat darauf stützen wollte, dass dann evtl. am 9.2.2011 keine CDR-Daten erhoben wurden, hat der Sachverständige erläutert, dass dieser Termin nach den Eintragungen zur Behandlung von akuten Beschwerden benutzt wurde und ein zeitnaher Wiedervorstellungstermin vereinbart war (den die Klägerin dann nicht mehr wahrnahm). Dass man zugunsten einer Akutbehandlung Routinemessungen, für die kein dringender Bedarf besteht, um kurze Zeit verschiebt, erscheint dem Senat nachvollziehbar, auch vor dem Hintergrund, dass CDR-Messungen nach den Ausführungen des Sachverständigen zum Behandlungszeitpunkt mit der Spaltlampe erfolgten, was bei irritiertem Auge für den Patienten durchaus unangenehm sein kann.
8. Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.
9. Die Zulassung der Revision war nicht erforderlich, die Schwierigkeit des Falles bewegt sich im Me[…]
