OLG Frankfurt – Az.: 8 U 144/10 – Urteil vom 05.07.2011

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil der 18. Zivilkammer des Landgerichts Frankfurt am Main vom 15.06.2010 (2/18 O 520/06) wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung i.H.v. 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte zuvor Sicherheit i.H.v. 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert der ersten Instanz wird auf 264.296,– € und der der zweiten Instanz auf 256.986,– € festgesetzt.

Gründe

I.

Die seinerzeit 62-jährige Klägerin nimmt den Beklagten wegen eines vermeintlichen Behandlungsfehlers auf immateriellen und materiellen Schadensersatz i.H.v. mindestens 200.000,– € bzw. i.H.v. 29.886,48 € sowie weiterhin auf Feststellung künftigen materiellen Schadens nach einer Hüftoperation rechts am …2003 in Anspruch.

Die Klägerin leidet an einer Chondrodystrophie mit disproportionalem Körperwachstum und hochgradigem Zwergenwuchs. Wegen einer Spinalkanalstenose wurde 1994 in der A-Klinik in Stadt1 (im folgenden A-Klinik) eine erste Dekompressions-Operation vorgenommen. Danach kam es zu mehreren Infekten und zu einer Paraparese. Die Klägerin ist seitdem gehbehindert geblieben. 1997 oder 1998 erlitt die Klägerin einen Oberschenkelbruch rechts, der mit einem sogenannten Fixateur extern und einer Cerclage versorgt wurde.

Seit Anfang 2003 bestanden insbesondere rechts zunehmende Hüftgelenksbeschwerden. Der behandelnde Orthopäde befundete eine dysplastische Hüftpfanne mit exzentrisch stehendem Hüftkopf sowie eine Dysplasie mit Verkürzung des Schenkelhalses und relativ plumpen Geröllhügeln. Die Klägerin war mit Gehstöcken mobil. Mit diesem Befund stellte sich die Klägerin in der A-Klinik vor. Wegen einer Coxarthrose empfahl der Beklagte einen Hüftgelenksersatz rechts. Es waren Röntgenaufnahmen beider Hüftgelenke vorhanden. Die Klägerin entschied sich für eine Implantation. Während des Eingriffs zeigte sich, dass das vorgesehene kleinste konventionelle Implantat nicht passte. Der operierende Beklagte entschied sich zur GIRDELSTONE Arthroplastik. Zur Wahl der Individualprothese erachtete er eine CT-Darstellung für erforderlich. Zudem gab er Vorgaben zum Prothesenmodel. Wegen der weiteren Einzelheiten des Eingriffs wird auf den Operationsbericht des Beklagten vom ….2003 verwiesen (Bl. 108, 109 d.A.). Die Klägerin war postoperativ schwer gehbehindert.

Am 12.9.2003 erhielt die Klägerin in der A-Klinik das nach den Vorgaben sonderangefertigte Hüftimplantat eingesetzt. Intraoperativ zeigten sich starke Verschwielungen (Vernarbungen in der Tiefe) im Bereich der ehemaligen Gelenkkapsel und am proximalen Femuranteil. Zur Einlage der Prothese in ein Bett aus Knochenzement wählte der Operateur X eine sogenannte Knochenfensterung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Eingriffs wird auf den Operationsbericht vom 12.9.2003 verwiesen (Bl. 404 – 406 d.A.). Der unmittelbare postoperative Verlauf war ohne Auffälligkeiten.

Beweislastumkehr auf sekundäre Gesundheitsschäden nach einer Hüftendoprothesenoperation

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Am 3.12.2003 diagnostizierte der nachbehandelnde Orthopäde den Verdacht der Lockerung des femuralen Implantats. Die Röntgenaufnahmen verifizierten eindeutige Lockerungszeichen des Prothesenschafts. Vom 2.1.2004 bis zum 23.1.2004 war die Klägerin in der B-Klinik in Stadt2 stationär aufgenommen. Dort war ihr das Gehen zunehmend schwer gefallen. Wegen einer Spinalkanalstenose wurde am 17.5.2004 in der A-Klinik eine zweite Dekompressions-Operation vorgenommen. Vom 30.6.2004 bis zum 28.7.2004 war die Klägerin in der C-Klinik in Stadt3 stationär aufgenommen. Der Hüftgelenksbefund wird wie folgt geschildert: Trochanter- und Leistendruckschmerz rechts, kein Trochanter- und Leistendruckschmerz links. Sie musste Gehstützen und für längere Strecken einen Rollstuhl benutzen. Seit Mai 2005 ist die Klägerin auf Grund des gänzlichen Verlusts der Gehfähigkeit auf einen Rollstuhl angewiesen. Seit dem 16.1.2006 lebte die Klägerin in einem Altenpflegeheim. Sie leidet unter Inkontinenz. Seit dem 28.9.2007 befindet sich die Klägerin wieder zu Hause. Dort wird sie von einem Pflegedienst und ihrem Lebensgefährten D gepflegt und versorgt. Die Mastdarmkontrolle und -wahrnehmung fehlt teilweise. Die Klägerin leidet unter Schmerzen und Depressionen.

Die Klägerin leistete an Zuzahlungen zu den Pflegekosten während ihres Pflegeheimaufenthaltes vom 18.1.2006 bis zum 6.7.2006 insgesamt 5.415,84 €. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Schriftsatz vom 9.8.2007 ihres erstinstanzlichen Bevollmächtigten Bezug genommen (Bl. 144 d.A.). Zudem leistete sie für orthopädische Schuhe, Medikamente und zu stationären Krankenhausbehandlungen Zuzahlungen in Höhe von 86,– €; 42,96 € und 114,72 € sowie 406,– €.

Die Haftpflichtversicherung des Beklagten zahlte in 2006 unter Rückforderungsvorbehalt und ohne Anerkennung einer Rechtspflicht einen „jederzeit frei verrechenbaren“ Vorschuss in Höhe von insgesamt 20.000,– €.

Die Klägerin hat behauptet, der Beklagte habe die indizierte genaue operative Planung mittels CT-Untersuchung unterlassen. Dies stelle einen Fehler dar, der einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen dürfe. Zur Begründung stützt sie sich auf den Gutachterkommissionsentscheid der Gutachter- und Schlichtungsstelle für ärztliche Behandlungen bei der LÄK Hessen vom 25.11.2005. Die fehlerhafte Operationsplanung habe die Zweizeitigkeit bedingt. In der verlängerten Zeit zwischen den Teiloperationen sei reichlich Schwielengewebe gewachsen. Die Zunahme an Schwielen nach der ersten OP am ….2003 habe das intraoperative Aufbrechen des Oberschenkelschafts am 12.9.2003 bedingt (Knochenfensterung), weswegen sich später der Prothesenschaft gelockert habe und die Klägerin verlängert immobil gewesen sei und später Gehfähigkeit und Kontinenz verloren habe.

Die Parteien haben die im Urteil des Landgerichts wiedergegebenen Anträge gestellt.

Der Beklagte hat behauptet, die präoperative Planung habe an Hand der Schablonen der Herstellerfirma sowie der von der Klägerin vorliegenden Röntgenbilder stattgefunden. Ein CT mit einer dreidimensionalen Rekonstruktion sei nicht erforderlich gewesen. Die Vorplanung habe ergeben, dass eine konventionelle Prothese der kleinsten Größe habe Verwendung finden können. Erst intraoperativ habe sich gezeigt, dass der Einbau des vorgesehenen Implantats nicht möglich sei. Der Zeitraum bis zur zweiten Operation sei gewählt worden, weil angesichts der besonderen Verhältnisse der Klägerin wegen des hohen Infektionsrisikos erst ein notwendiger Heilungsprozess habe abgewartet werden müssen. Dieser Zeitablauf habe nicht vermehrt zu Verschwielungen oder gar Verknöcherungen geführt, die Folgeprobleme bei der zweiten Operation nach sich gezogen hätten.

Der Beklagte hat in Abrede gestellt, dass die geltend gemachten materiellen Schäden erstoperationsbedingt seien.

Das Landgericht hat orthopädisch und neurologisch sachverständig beraten die Klage insgesamt abgewiesen, wobei es den Anspruch auf Feststellung künftigen immateriellen Schadens als unzulässig erachtete. Das Landgericht hat das Unterlassen einer präoperativen Planung mittels einer CT-Untersuchung als Behandlungsfehler gewertet. Dabei hat es offen gelassen, ob der festgestellte Fehler ein solcher sei, der einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen dürfe. Denn der Fehler sei nach überzeugender sachverständiger Bewertung ungeeignet, besondere Erschwernisse der zweiten Operation infolge zwischenzeitlicher Ausbildung von Verschwielungen hervorzurufen. Auch die Schaftlockerung könne nicht darauf zurück geführt werden, dass die Implantation auf 2 Operationen verteilt war. Mangels Verknüpfung des Fehlers mit dem Schaden trete selbst bei Annahme eines groben Behandlungsfehlers somit keine Umkehr der Beweislast ein. Der Umstand, dass der Klägerin bei fehlerfreier Planung der ersten Operation eine 7-wöchige Therapieverzögerung und die zweite Operation erspart geblieben wäre, sei durch die vorgerichtliche Schmerzensgeldzahlung in Höhe von 20.000,– € angemessen ausgeglichen. Weitere schmerzensgelderhöhende Faktoren seien nicht einzustellen. Denn die eingetretenen Dauerschäden, die Gehunfähigkeit und die Inkontinenz mit den einhergehenden Beeinträchtigungen seien nach überzeugender sachverständiger Bewertung nicht auf die erste Operation zurück zu führen.

Gegen das Urteil des Landgerichts vom 15.6.2010 richtet sich die form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin, mit der sie ihre erstinstanzlichen Anträge bis auf die Feststellung künftigen immateriellen Schadens unverändert weiter verfolgt. Sie rügt die Verletzung materiellen Rechts, indem das Landgericht offen gelassen habe, ob der festgestellte Behandlungsfehler als grob zu bewerten sei. Das Vorliegen eines groben Behandlungsfehlers sei aber nicht ernsthaft in Zweifel zu ziehen. Folglich sei eine Umkehr der Beweislast eingetreten. Dieser Umkehr der Beweislast stehe nicht entgegen, dass der grobe Fehler nicht geeignet gewesen sei, die besonderen Erschwernisse der zweiten Operation herbeizuführen. Dies habe das Landgericht auf Grund unzureichender Bewertungen der orthopädischen Sachverständigen fehlerhaft angenommen. In der verlängerten Zeit zwischen den Teiloperationen seien nämlich reichlich Verschwielungen gewachsen, die die intraoperative Spaltung des Oberschenkelschaftes am 12.9.2003 bedingten. Mit Umkehr der Beweislast der Kausalität zwischen Fehler und Schaden habe der Beklagte für die Gesundheitsschäden der Gehunfähigkeit und Inkontinenz und deren Folgen einzustehen. Denn ihm sei der Beweis nicht gelungen, dass bei nur einer Operation es gleichfalls zu einer Schaftlockerung mit der Folge der (beidseitigen) Gehunfähigkeit gekommen wäre.

Die Klägerin beantragt, unter Abänderung des am 15.06.2010 verkündeten Urteils des Landgerichts Frankfurt am Main (2/18 O 520/06)

1. den Beklagten zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30.06.2006 zu zahlen;

2. den Beklagten zu verurteilen, an sie 29.886,48 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30.06.2006 zu zahlen;

3. festzustellen, dass der Beklagte verpflichtet ist, ihr allen weiteren materiellen Schaden zu ersetzten, der ihr aus der fehlgeschlagenen Operation vom ….2003 entstehen wird, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger übergegangen sind.

Der Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Der Beklagte verteidigt die angefochtene Entscheidung. Es sei schon kein Behandlungsfehler festzustellen. Die präoperative Planung an Hand von Röntgenbildern und Prothesenschablonen sei nicht unzureichend gewesen. Keinesfalls sei das Vorgehen als grob fehlerhaft zu bewerten. Es entspreche dem damaligen Standard, während sich die CT-gestützte Planung 2003 in der Erprobung befunden habe. Auf die Frage der grundsätzlichen Eignung des vermeintlichen Behandlungsfehlers komme es daher nicht an.

Ohnehin sei entsprechend den eindeutigen Feststellungen sowohl der orthopädischen Sachverständigen als auch des neurologischen Sachverständigen jeglicher Ursachenzusammenhang zwischen Hüftoperation und Gehunfähigkeit sowie Inkontinenz ausgeschlossen. Die orthopädische Sachverständige habe deutlich erläutert, dass eine Lähmung beider Beine oder Darm- und Blasenlähmungen nicht auf die Operation zurück geführt werden können, das sei medizinisch völlig ausgeschlossen. Im Übrigen gelte selbst bei Unterstellung eines groben Behandlungsfehlers für diese Sekundärschäden nicht die Beweislastumkehr, da sie nicht typische Folge des Primärschadens der Erstoperation seien. Die Beweislast bleibe in jedem Fall bei der Klägerin. Ein Kausalitätszusammenhang zwischen der ersten Operation und dem behaupteten Misserfolg der zweiten Operation sei aber nach überzeugender Beurteilung der orthopädischen Sachverständigen ebenso wie zwischen Prothesenlockerung und der Aufteilung der Implantation auf zwei Operationen ausgeschlossen.

Der Senat hat die orthopädische Sachverständige Y zur Erstattung eines mündlichen Ergänzungsgutachtens zum Termin am 17.05.2011 geladen. Wegen der Beweisthemen wird auf den Beschluss vom 13.12.2010 und wegen der gutachterlichen Äußerungen der Sachverständigen auf das Protokoll vom 17.05.2011 verwiesen (Bl. 437, 438; 464 – 468 d.A.).

II.

Die Berufung ist nicht begründet. Der Klägerin stehen über den vorgerichtlich gezahlten Schadensersatzbetrag von 20.000,– € keine weiteren Ansprüche gegen den Beklagten nach der Hüftgelenksoperation rechts vom ….2003 zu.

Ob dem Beklagten ein präoperativer Planungsfehler vorzuwerfen ist, der einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf, kann unentschieden bleiben. Den verbliebenen Kausalitätsnachweis für Sekundärschäden hat die Klägerin nämlich bei einem zu ihren Gunsten unterstellten groben Behandlungsfehler nicht erbracht.

Die Beweislastumkehr erstreckt sich nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs und der Oberlandesgerichte bei groben Behandlungsfehlern grundsätzlich nur auf den Beweis der Ursächlichkeit des Fehlers für den haftungsbegründenden Primärschaden (Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 6. Aufl. 2009, B. V. Rndnr. 262 m.w.N. aus der Rspr.). Körperliche Primärschädigung der Klägerin ist der abgebrochene Ersteingriff vom ….2003. Insoweit ist der Schaden auf den unterstellten groben Fehler zurückzuführen.

Auf den Kausalzusammenhang zwischen körperlicher Primärschädigung und weiteren Gesundheitsschäden der Klägerin – beidseitige Gehunfähigkeit und Inkontinenz – wird die Beweislastumkehr grundsätzlich nicht ausgedehnt. D.h., für die haftungsausfüllende Kausalität bleibt es bei der Beweislast der Klägerin, allerdings mit dem geringeren Beweismaß des § 287 ZPO (Geiß/Greiner a.a.O. m.w.N. aus der Rspr.).

Die grundsätzliche Beschränkung der Beweislastumkehr auf den Kausalzusammenhang zwischen Behandlungsfehler und Primärschaden wird auch nicht ausnahmsweise – mit der Folge der Erstreckung der Beweislastumkehr auf sekundäre Gesundheitsschäden – durchbrochen. Die schließlich in 2005/2006 eingetretenen sekundären Gesundheitsschäden sind nämlich nicht typisch mit dem Primärschaden, dem Eingriff vom ….2003, verbunden und die ärztliche Verhaltensregel, die als grob missachtet unterstellt wird, sollte nicht auch derartigen Schädigung vorbeugen. Vielmehr sollte mit einer genauen operativen Planung dem Fehlschlagen des Eingriffs und damit der Erforderlichkeit einer Zweitoperation vorgebeugt werden. Dies erschließt sich zur Überzeugung des Senats aus dem Kontext der Bewertungen der orthopädischen und des neurologischen Sachverständigen. Betrifft das besondere Beweisrisiko, dass die unterstellte grobe Fehlplanung geschaffen hat, damit gerade nicht die weiteren Gesundheitsschäden, so entspricht es nicht der Billigkeit, sie in die Beweislastumkehr einzubeziehen (BGH VersR 1978, 764).

Den Kausalitätsnachweis für die Sekundärschäden hat die Klägerin nicht erbracht. Nach den klaren Bewertungen der orthopädischen Sachverständigen Y sind zur Überzeugung des Senats die beidseitige Gehunfähigkeit und die Inkontinenz nicht auf die Erstoperation vom ….2003 zurückzuführen. Im Einzelnen gilt:

Das Auftreten bzw. die Zunahme von Verschwielungen (Vernarbungen in der Tiefe) ist eine typische Folge der Erstoperation. Das Narbengewebe stellt ebenso wie das von X im Operationsbericht vom 12.09.2003 beschriebene verquollene Gewebe keine Erschwernis für den Zweiteingriff dar. Das Gewebe stört nicht, da es vor dem Einsetzen der Prothese einfach entfernt wird. Dass sich die Gewebemasse bereits teilweise in Verknöcherung befand, führt zu keiner anderen Beurteilung. Sie wird – wie im Operationsbericht vom 12.09.2003 beschrieben – entfernt.

Die Zeitdauer von sieben Wochen zwischen erster und zweiter Operation ist nach den langjährigen operativen Erfahrungen der Sachverständigen mit infizierten Endoprothesen nicht zu beanstanden. Danach wird mindestens sechs Wochen bis zu einem Jahr abgewartet, bis nach Entfernung der Endoprothese eine neue eingebaut wird. Ein Zeitraum zwischen sechs bis zwölf Wochen ist folglich als ideal anzusehen; er hat keinen negativen Einfluss auf das Ergebnis der Zweitoperation. Dies hat die Sachverständige zur Überzeugung des Senats dargelegt.

Die von X zur Einlage der Prothese gewählte „Knochenfensterung“ (intraoperative Spaltung des Oberschenkelschaftes) ist nach klarer Erklärung der Sachverständigen eine durchaus übliche Operation. Der Ersteingriff bedingte diesen Zugang nicht. Er war vielmehr der Konstitution der Klägerin geschuldet. Die Kürze des Femurs und die voluminösen Weichteile ließen die Schaffung eines „normalen“ Zugangs zum Schaft nicht zu.

Zusammenfassend können damit nach den sachkundigen Ausführungen der orthopädischen Sachverständigen die Erschwernisse der Zweitoperation nicht auf die Erstoperation zurückgeführt werden.

Schließlich ist die Prothesenlockerung nach den plausiblen Ausführungen der orthopädischen Sachverständigen nicht darauf zurückzuführen, dass die Implantation auf zwei Operationen verteilt war. Für das immer bestehende Risiko einer Schaftlockerung macht es keinen Unterschied, ob die Implantation der Endoprothese in der ersten Operation vorbereitet und in der zweiten eingesetzt wird. Die Zweizeitigkeit hat keinen Einfluss auf die Festigkeit der Prothese. Dies hat die Sachverständige nachvollziehbar mit den weitreichenden Erfahrungen bei der notwendigen Reimplantation aufgrund einer Infektion der Endoprothese begründet.

Ist aber schon die im Dezember 2003 gesehene Implantatlockerung nicht auf den Ersteingriff zurückzuführen, so ist ein Zusammenhang mit der schließlich im Mai 2005 eingetretenen Gehunfähigkeit ausgeschlossen. Dies gilt umso mehr, als die beidseitige Gehunfähigkeit keinesfalls mit einer rechtsseitigen Hüftendoprotheseoperation erklärbar ist. Davon ist der Senat aufgrund der einleuchtenden Beurteilungen der orthopädischen Sachverständigen überzeugt.

Schließlich ist die in 2006 eingetretene volle Blasen- und teilweise Mastdarminkontinenz nicht auf den Eingriff vom ….2003 zurückzuführen. Dies haben sowohl die orthopädische Sachverständige Y als auch der neurologische Sachverständige Z plausibel ausgeschlossen. Denn es ist intraoperativ keine Nervenverletzung festzustellen, die zeitnah zu Kontinenzstörungen hätte führen können.

Damit sind auch die mit der beidseitigen Gehunfähigkeit und der Inkontinenz einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Klägerin nicht auf den Ersteingriff zurückzuführen. Vielmehr sind die eingetretenen Dauerschäden mit der schweren Begleiterkrankung der Klägerin erklärbar, denn sie korrelieren zeitlich mit der Zunahme der Nervenkompression im unteren Wirbelsäulenkanal, die durch die zweite Dekompressionsoperation am 17.05.2004 wohl vorübergehend aufgehalten werden konnte.

Der Primärschaden, das Erdulden des abgebrochenen Ersteingriffs und die dadurch eingetretene siebenwöchige Therapieverzögerung mit den einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen – schwere Gehbehinderung und Schmerzen – ist durch die vorgerichtliche Zahlung des Beklagten i.H.v. 20.000,– € angemessen ausgeglichen.

Mit der vorgerichtlichen Zahlung ist auch der zu beanspruchende materielle Schadensersatz, die Zuzahlung i.H.v. 126,– € für den stationären Krankenhausaufenthalt vom 15.07. bis zum 05.08.2003, ausgeglichen. Alle weiteren materiellen Schadenspositionen betreffen einen späteren Zeitraum und sind damit nicht ersatzfähig.

Der Feststellungsantrag ist unbegründet. Aufgrund des ausschließlich nachgewiesenen Primärschadens besteht keine gewisse Wahrscheinlichkeit, dass noch weitere materielle Ansprüche entstehen können.

Nach alledem war die Berufung mit der sich aus § 97 Abs. 1 ZPO ergebenden Kostenfolge zurückzuweisen.

Das Urteil ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar (§ 708 Nr. 10 ZPO). Die Abwendungsbefugnis folgt aus § 711 ZPO.

Die Voraussetzungen zur Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 543 Abs. 2 ZPO). Die Entscheidung beruht auf einer Bewertung des Einzelfalles.

Der Streitwert der ersten Instanz war auf 264.926,– € festzusetzen:

immaterieller Schaden 180.000,– €

materieller Schaden 29.886,48 €

Feststellung 55.040,– €

insgesamt 264.926.

Die Wertfestsetzung des Landgerichts mit Beschluss vom 21.07.2010 beruht auf einem Rechenfehler, indem der Feststellungswert nicht hinzugerechnet worden ist. Der Streitwert der zweiten Instanz war auf 256.986,– € festzusetzen. Die Reduktion ergibt sich aus dem beschränkten Feststellungsantrag, der nur noch mit 47.100,– € einzustellen war.