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Zahnarztvergütung – Wirksamkeit einer Honorarvereinbarung

LG Flensburg – Az.: 3 O 340/16 – Urteil vom 29.06.2018

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand

Die Klägerin ist eine zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft. Sie nimmt den gesetzlich versicherten Beklagten aus abgetretenem Recht auf Zahlung des Eigenanteils der Vergütung für eine zahnärztliche Behandlung im September 2015 in Anspruch.

Der Beklagte war in der Zeit vom 09.09.2015 bis zum 29.09.2015 in zahnärztlicher Behandlung bei dem Zahnarzt Dr. E. (im Folgenden: Zedent). Gegenstand der Behandlung war die Anfertigung und Eingliederung der Prothetik für den implantatgetragenen Zahnersatz regio 45 bis 34. Der Behandlung liegt ein Heil- und Kostenplan vom 09.09.2015 zugrunde (Anlage K 2, Blatt 14 f. der Akte), dem die für den konkreten Befund vorgesehene Regelversorgung sowie die Therapieplanung zu entnehmen sind. Der Beklagte leistete weder die in dem Planformular noch die in der beigefügten Anlage vorgesehene Unterschrift.

Der Beklagte war bereits am 15.07.2015 beim Zedenten in Behandlung, bei der vier Implantate inseriert und die vorhandenen Zähne im Unterkiefer abgeschliffen wurden. Ob der Beklagte in diese Behandlung eingewilligt oder ob er lediglich eine kosmetische Verbesserung seines vorhandenen Zahnersatzes gewünscht hatte, ist zwischen den Parteien streitig.

Zahnarztvergütung - Wirksamkeit einer Honorarvereinbarung
(Symbolfoto: Andrey_Popov/Shutterstock.com)

Mit Rechnung vom 12.10.2015 (Anlage K 3, Blatt 16 der Akte) liquidierte die Klägerin gegenüber dem Beklagten einen Eigenanteil für die Leistungen in der Zeit vom 09.09.2015 bis 29.09.2015 in Höhe von 11.901,14 €. In diesem Betrag sind 5.447,39 € Praxislaborkosten (Anlage K 4, Blatt 20 der Akte) enthalten. Eine Zahlung durch den Beklagten erfolgte nicht. Mit Schreiben vom 23.11.2015 (Anlage K 5, Blatt 21 der Akte) bat die Klägerin den Beklagten unter Fristsetzung bis zum 07.12.2015 um Zahlung.

Die Klägerin behauptet, der Zedent habe ihr die streitgegenständliche Forderung abgetreten, diese sei auch nicht im Rahmen einer Refinanzierung weiter abgetreten worden. Die vereinbarte Leistung sei ordnungsgemäß erbracht worden. Die Klägerin meint, bei den erbrachten Leistungen handele es sich nicht um Verlangensleistungen iSd. § 2 Abs. 3 GOZ. Verlangensleistungen seien nur solche, die über das medizinisch Notwendige hinausgingen. Vorliegend sei die Behandlung jedoch medizinisch indiziert gewesen und die geplanten und durchgeführten Leistungen stellten keine über das Maß einer medizinisch notwendigen zahnärztlichen Versorgung hinausgehende Maßnahme dar. Der Behandlungsvertrag bedürfe im Übrigen nach dem gesetzlichen Leitbild keiner Schriftform. Der vorliegende Heil- und Kostenplan genüge der gesetzlich vorgegebenen Informationspflicht. In diesem Zusammenhang sei, wenn überhaupt, die Textform (§ 126b BGB) maßgebend, deren Nichteinhaltung nicht zur Nichtigkeit des Behandlungsvertrages führe. Auch die Voraussetzungen des § 9 Abs. 2 GOZ seien vorliegend vom Zedenten eingehalten worden.

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Mit der Anspruchsbegründung hat die Klägerin die Klage in Höhe von 3.617,14 € zurückgenommen. Sie beantragt nunmehr, den Beklagten zu verurteilen, an die Klägerin 8.284,00 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 08.12.2015 sowie 8,00 € vorgerichtliche Mahnkosten zu zahlen.

Der Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Der Beklagte meint, die Behandlung sei weit über das medizinisch notwendige Maß einer Kassenbehandlung hinausgegangen, wie auch die Höhe der Rechnung und die einzelnen Positionen für die besondere Gestaltung des Zahnersatzes bestätigen würden. Er behauptet, die Zahnersatzversorgung sei völlig unbrauchbar und müsse vollständig neu angefertigt werden. Zudem sei der gegenständliche Zahnersatz niemals definitiv eingegliedert worden und auch nicht eingliederungsfähig. Der Zahnersatz sei am 29.09.2015 lediglich provisorisch eingesetzt worden. Ein Honoraranspruch sei daher ausgeschlossen. Vor dem Beginn der Behandlung am 15.07.2015 sei auch keine wirtschaftliche Aufklärung erfolgt. Der Beklagte habe keinen Heil- und Kostenplan erhalten. Zudem habe er nicht in die Behandlung eingewilligt, da er lediglich eine kosmetische Verbesserung des vorhandenen Zahnersatzes gewünscht habe. Die streitgegenständliche Zahnersatzversorgung sei lediglich aufgrund der rechtswidrigen Behandlung am 15.07.2015 erforderlich geworden. Die Rechnung sei zudem überhöht.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstands wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

I. Die Klage ist unbegründet.

1. Die Klägerin hat gegen den Beklagten keinen Anspruch auf Zahlung von 8.284,00 €.

a) Ein solcher Anspruch folgt zunächst nicht als vertraglicher Honoraranspruch aus § 611 Abs. 1, § 398 BGB.

Insoweit bedarf es keiner Entscheidung, ob eine etwaige Honorarforderung durch den Zedenten überhaupt an die Klägerin abgetreten oder von dieser zur Refinanzierung weiter abgetreten wurde. Jedenfalls wäre die zwischen dem Zedenten und dem Beklagten getroffene Honorarvereinbarung gemäß § 125 Satz 1 iVm. § 126 Abs. 2 Satz 1 BGB nichtig, weil der der Behandlung zugrunde liegende Heil- und Kostenplan nicht der Form des § 2 Abs. 3 Satz 1 GOZ entspricht.

aa) Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen Versorgung hinausgehen, darf der Zahnarzt nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des – über die fehlende Notwendigkeit aufgeklärten – Zahlungspflichtigen erbracht werden (§ 1 Abs. 2 Satz 2 GOZ) und zuvor in einem Heil- und Kostenplan einschließlich der Vergütung schriftlich vereinbart worden sind (§ 2 Abs. 3 Satz 1 GOZ).

Hier begehrt die Klägerin die Zahlung für derartige Leistungen. Gegenstand der Rechnung der Klägerin vom 12.10.2015 sind zahnärztliche Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen Versorgung hinausgingen. Grundsätzlich ist die Frage, ob eine medizinisch notwendige Behandlung vorliegt, im Einzelfall – gegebenenfalls unter Hinzuziehung eines Sachverständigen – zu beurteilen. Für den Bereich der Zahnersatzversorgung enthält jedoch das Gesetz eine Vorgabe, welche Leistungen als medizinisch notwendig einzustufen sind. Medizinisch notwendig sind danach die Leistungen, die unter die Regelversorgung fallen. Dies folgt aus §§ 55, 56 SGB V. Nach § 55 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte nach den Vorgaben in § 55 Abs. 1 Satz 2 bis 7 SGB V Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs. 1 SGB V anerkannt ist. Die Festzuschüsse umfassen 50 vom Hundert der nach § 57 Abs. 1 Satz 6, Abs. 2 Satz 5 und 6 SGB V festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Nach § 56 Abs. 1 Satz 1 SGB V bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 SGB V gewährt werden, und ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu. Die prothetische Regelversorgung hat sich nach § 56 Abs. 2 Satz 3 SGB V an zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zu orientieren, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen bei einem Befund im Sinne von § 56 Abs. 2 Satz 1 SGB V nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse gehören.

Dem Heil- und Kostenplan, welcher der Behandlung des Beklagten zugrunde lag, ist zu entnehmen, dass die Therapieplanung über die für den beim Beklagten erhobenen Befund vorgesehene Regelversorgung, mithin über das medizinisch notwendige Maß, hinausgeht. Aus dieser Abweichung folgt, dass der Beklagte einen Eigenanteil zu tragen hätte, der den Betrag übersteigt, den er im Falle der Vornahme der Regelversorgung zu tragen gehabt hätte.

Damit ist nicht gesagt, dass eine Behandlung beim Beklagten nicht indiziert gewesen ist. Allerdings ist die medizinische Notwendigkeit der konkret durchgeführten Zahnersatzbehandlung über die Regelversorgung hinaus nicht ersichtlich. In Einzelfällen mag in Betracht kommen, dass die Regelversorgung nicht alle medizinisch notwendigen Leistungen abdeckt. Die Klägerin hat hier aber keine Umstände vorgetragen, die die Annahme rechtfertigen könnten, dass die Regelversorgung beim Beklagten nicht ausgereicht hätte.

bb) Handelt es sich somit um Leistungen, die iSd. § 1 Abs. 2 Satz 2 GOZ über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen Versorgung hinausgehen, mussten diese und ihre Vergütung zuvor schriftlich in einem Heil- und Kostenplan vereinbart werden (§ 2 Abs. 3 Satz 1 GOZ). Dabei handelt es sich um eine gesetzlich vorgesehene Schriftform im Sinne des § 126 BGB, so dass der Heil- und Kostenplan von beiden Parteien nach § 126 Abs. 2 BGB eigenhändig unterschrieben werden muss (BGH, Urteil vom 3.11.2016 – III ZR 286/15, MedR 2017, 478). Daran fehlt es hier. Die Nichteinhaltung der gesetzlich vorgeschriebenen Form hat gem. § 125 Satz 1 BGB die Nichtigkeit des Rechtsgeschäfts, mithin der Honorarvereinbarung, zur Folge (BGH aaO).

Der Klägerin ist auch nicht zumindest die Vergütung zuzusprechen, die der Beklagte im Falle der Vornahme der Regelversorgung hätte zahlen müssen. Für die Durchführung der Regelversorgung fehlt es schon an einer entsprechenden Honorarvereinbarung zwischen den Parteien.

Aufgrund der Nichtigkeit der Honorarvereinbarung hat die Klägerin auch keinen Anspruch auf Erstattung der Praxislaborkosten in Höhe von 5.447,39 €. Zwar enthält § 9 GOZ für den Ersatz von Auslagen für zahntechnische Leistungen eine Sondervorschrift. Danach können neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind. Allerdings erfasst die Rechtsfolge eines Verstoßes gegen ein gesetzliches Formerfordernis das Rechtsgeschäft grundsätzlich im Ganzen. Die Nichtigkeit der Honorarvereinbarung über die zahnärztlichen Leistungen hat somit auch die Unwirksamkeit der Honorarvereinbarung über die zahntechnischen Leistungen zur Folge. Dies gilt jedenfalls dann, wenn die zahntechnischen Leistungen untrennbar mit den dem Formerfordernis unterliegenden Verlangensleistungen zusammenhängen. Dies ist hier der Fall: Ausweislich der Anlage K4 betrafen die zahntechnischen Leistungen im Wesentlichen keramische Arbeiten. Dem Heil- und Kostenplan ist zu entnehmen, dass die Regelversorgung eine vestibuläre Verblendung darstellt, während die geplante Therapie eine „Vollkeramische oder keramisch voll verblendete Restauration“ vorsah.

cc) Der Formmangel ist auch nicht gemäß § 242 BGB unbeachtlich. Formvorschriften dürfen im Interesse der Rechtssicherheit nicht aus bloßen Billigkeitserwägungen außer Acht gelassen werden. Ausnahmen sind deshalb nur zulässig, wenn es nach den Beziehungen der Parteien und den gesamten Umständen nach Treu und Glauben unvereinbar wäre, das Rechtsgeschäft am Formmangel scheitern zu lassen. Das Ergebnis darf die betroffene Partei nicht bloß hart treffen, sondern es muss schlechthin untragbar sein (BGH aaO). Als Fallgruppe ist hier die besonders schwere Treuepflichtverletzung des anderen Teils anerkannt. Eine besonders schwere Treuepflichtverletzung kommt regelmäßig dann in Betracht, wenn eine Partei in schwerwiegender Weise gegen das Verbot des venire contra factum proprium verstoßen hat, etwa dadurch, dass sie die Erfüllung der von ihr übernommenen Verpflichtung verweigert, nachdem sie über längere Zeit die Vorteile aus der formunwirksamen Vereinbarung in Anspruch genommen hat (BGH aaO mwN). Solche Umstände sind hier nicht ersichtlich. Der Schutzzweck des § 2 Abs. 3 Satz 1 GOZ zielt gerade darauf ab, den Patienten vor einer übereilten Entscheidung zu bewahren. Allein die Inanspruchnahme der Leistung kann daher nicht zu einer Unbeachtlichkeit des Formmangels führen. Nach dem eigenen Vortrag der Klägerin ist der vorgelegte Heil- und Kostenplan zudem erst am 09.09.2015, d.h. erst am Tag des Behandlungsbeginns, erstellt worden. Es kann deshalb nicht die Rede davon sein, dass sich der Beklagte bewusst für die – im Gegensatz zur Regelversorgung – teurere Behandlungsalternative entschieden und die Vorteile aus der formunwirksamen Vereinbarung treuwidrig in Anspruch genommen hat.

b) Der Anspruch folgt auch nicht aus einer Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 683, 670 BGB) oder aufgrund einer ungerechtfertigter Bereicherung (§ 812 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 BGB). Dem steht der Schutzzweck der Formvorschrift des § 2 Abs. 3 S. 1 GOZ entgegen. Die Notwendigkeit der Vereinbarung eines schriftlichen Heil- und Kostenplans soll dem Bedürfnis des Zahlungspflichtigen nach Information über die geplanten Leistungen und die voraussichtlich entstehenden Kosten und damit der Transparenz und dem Patientenschutz auch bei sogenannten Verlangensleistungen Rechnung tragen. § 2 Abs. 3 GOZ bezweckt, den Zahlungspflichtigen wegen der Risiken einer Honorarvereinbarung vor einer unüberlegten und übereilten Bindung zu schützen. Dieser Schutzzweck würde unterlaufen, wenn dem Zahnarzt bei einer formnichtigen Honorarvereinbarung ein entsprechender Bereicherungsanspruch oder Aufwendungsersatzanspruch nach den Regeln über die Geschäftsführung ohne Auftrag zustünde. Dabei spielt es keine Rolle, ob der Patient mündlich umfassend über etwaige Behandlungsalternativen und deren Kosten aufgeklärt worden ist. Zwingende Formvorschriften gelten vielmehr auch dann, wenn ihr Zweck im Einzelfall auf andere Weise erbracht wird (BGH aaO).

2. Mangels Anspruchs in der Hauptsache hat die Klägerin auch weder einen Anspruch auf die begehrten Zinsen noch auf Ersatz der Mahnkosten.

II. Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 Abs. 1, § 269 Abs. 3 Satz 2 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 709 ZPO.

 

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